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Norma
Operacional Básica do Sistema
Único de Saúde - SUS
(Publicada
no D.O.U.de 6/11/1996)
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Sumário
APRESENTAÇÃO
1.
INTRODUÇÃO
2. FINALIDADE
3. CAMPOS DA ATENÇÃO
À SAÚDE
4. SISTEMA DE SAÚDE
MUNICIPAL
5. RELAÇÕES ENTRE
OS SISTEMAS MUNICIPAIS
6. PAPEL DO GESTOR
ESTADUAL
7. PAPEL DO GESTOR
FEDERAL
8. DIREÇÃO E ARTICULAÇÃO
9. BASES PARA UM
NOVO MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE
10. FINANCIAMENTO
DAS AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE
11. PROGRAMAÇÃO,
CONTROLE, AVALIAÇÃO E AUDITORIA
12. CUSTEIO DA ASSISTÊNCIA
HOSPITALAR E AMBULATORIAL
13. CUSTEIO DAS
AÇÕES DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
14. CUSTEIO DAS
AÇÕES DE EPIDEMIOLOGIA E DE CONTROLE
DE DOENÇAS
15. CONDIÇÕES DE
GESTÃO DO MUNICÍPIO
16. CONDIÇÕES DE
GESTÃO DO ESTADO
17. DISPOSIÇÕES
GERAIS E TRANSITÓRIAS
APRESENTAÇÃO
É
com grande satisfação que apresento
esta edição da Norma Operacional
Básica do Sistema Único de Saúde,
a NOB-SUS/96, resultado de amplo
e participativo processo de discussão,
que culminou com a assinatura
da Portaria No. 2.203, publicada
no Diário Oficial da União de
6 de novembro de 1996.
Não
poderia deixar, neste momento,
de fazer referência ao ex-Ministro
Adib Jatene que, ao definir um
processo democrático de construção
desta Norma, possibilitou a participação
de diferentes segmentos da sociedade,
desde os gestores do Sistema nas
três esferas de governo, até usuários,
prestadores de serviços e profissionais
de saúde em vários fóruns e especialmente
no Conselho Nacional de Saúde.
A
NOB 96 é decorrente, sobretudo,
da experiência ditada pela prática
dos instrumentos operacionais
anteriores - em especial da NOB
1993 - o que possibilitou o fortalecimento
da crença na viabilidade e na
importância do SUS para a saúde
de cada um e de todos os brasileiros.
Como
instrumento de regulação do SUS,
esta NOB, além de incluir as orientações
operacionais propriamente ditas,
explicita e dá conseqüência prática,
em sua totalidade, aos princípios
e às diretrizes do Sistema, consubstanciados
na Constituição Federal e nas
Leis No. 8.080/90 e No. 8.142/90,
favorecendo, ainda, mudanças essenciais
no modelo de atenção à saúde no
Brasil.
Espero
que esta edição seja mais um mecanismo
de divulgação e disseminação de
informações importantes para o
Setor Saúde, possibilitando o
engajamento de todos no sentido
da sua implementação e, também,
na definição de medidas de ajuste
e aperfeiçoamento deste instrumento.
CARLOS
CÉSAR DE ALBUQUERQUE
Ministro
da Saúde
sobe
1. INTRODUÇÃO
Os
ideais históricos de civilidade,
no âmbito da saúde, consolidados
na Constituição de 1988, concretizam-se,
na vivência cotidiana do povo
brasileiro, por intermédio de
um crescente entendimento e incorporação
de seus princípios ideológicos
e doutrinários, como, também,
pelo exercício de seus princípios
organizacionais.
Esses
ideais foram transformados, na
Carta Magna, em direito à saúde,
o que significa que cada um e
todos os brasileiros devem construir
e usufruir de políticas públicas
- econômicas e sociais - que reduzam
riscos e agravos à saúde. Esse
direito significa, igualmente,
o acesso universal (para todos)
e equânime (com justa igualdade)
a serviços e ações de promoção,
proteção e recuperação da saúde
(atendimento integral).
A
partir da nova Constituição da
República, várias iniciativas
institucionais, legais e comunitárias
foram criando as condições de
viabilização plena do direito
à saúde. Destacam-se, neste sentido,
no âmbito jurídico institucional,
as chamadas Leis Orgânicas da
Saúde (Nº. 8.080/90 e 8.142/90),
o Decreto Nº.99.438/90 e as Normas
Operacionais Básicas (NOB), editadas
em 1991 e 1993.
Com
a Lei Nº 8.080/90, fica regulamentado
o Sistema Único de Saúde - SUS,
estabelecido pela Constituição
Federal de 1988, que agrega todos
os serviços estatais - das esferas
federal, estadual e municipal
- e os serviços privados (desde
que contratados ou conveniados)
e que é responsabilizado, ainda
que sem exclusividade, pela concretização
dos princípios constitucionais.
As
Normas Operacionais Básicas, por
sua vez, a partir da avaliação
do estágio de implantação e desempenho
do SUS, se voltam, mais direta
e imediatamente, para a definição
de estratégias e movimentos táticos,
que orientam a operacionalidade
deste Sistema.
sobe
2. FINALIDADE
A
presente Norma Operacional Básica
tem por finalidade primordial
promover e consolidar o pleno
exercício, por parte do poder
público municipal e do Distrito
Federal, da função de gestor da
atenção à saúde dos seus munícipes
(Artigo 30, incisos V e VII, e
Artigo 32, Parágrafo 1º, da Constituição
Federal), com a conseqüente redefinição
das responsabilidades dos Estados,
do Distrito Federal e da União,
avançando na consolidação dos
princípios do SUS.
Esse
exercício, viabilizado com a imprescindível
cooperação técnica e financeira
dos poderes públicos estadual
e federal, compreende, portanto,
não só a responsabilidade por
algum tipo de prestação de serviços
de saúde (Artigo 30, inciso VII),
como, da mesma forma, a responsabilidade
pela gestão de um sistema que
atenda, com integralidade, à demanda
das pessoas pela assistência à
saúde e às exigências sanitárias
ambientais (Artigo 30, inciso
V).
Busca-se,
dessa forma, a plena responsabilidade
do poder público municipal. Assim,
esse poder se responsabiliza como
também pode ser responsabilizado,
ainda que não isoladamente. Os
poderes públicos estadual e federal
são sempre co-responsáveis, na
respectiva competência ou na ausência
da função municipal (inciso II
do Artigo 23, da Constituição
Federal). Essa responsabilidade,
no entanto, não exclui o papel
da família, da comunidade e dos
próprios indivíduos, na promoção,
proteção e recuperação da saúde.
Isso
implica aperfeiçoar a gestão dos
serviços de saúde no país e a
própria organização do Sistema,
visto que o município passa a
ser, de fato, o responsável imediato
pelo atendimento das necessidades
e demandas de saúde do seu povo
e das exigências de intervenções
saneadoras em seu território.
Ao
tempo em que aperfeiçoa a gestão
do SUS, esta NOB aponta para uma
reordenação do modelo de atenção
à saúde, na medida em que redefine:
- os
papéis de cada esfera de governo
e, em especial, no tocante
à direção única;
- os
instrumentos gerenciais para
que municípios e estados superem
o papel exclusivo de prestadores
de serviços e assumam seus
respectivos papéis de gestores
do SUS;
- os
mecanismos e fluxos de financiamento,
reduzindo progressiva e continuamente
a remuneração por produção
de serviços e ampliando as
transferências de caráter
global, fundo a fundo, com
base em programações ascendentes,
pactuadas e integradas;
- a
prática do acompanhamento,
controle e avaliação no SUS,
superando os mecanismos tradicionais,
centrados no faturamento de
serviços produzidos, e valorizando
os resultados advindos de
programações com critérios
epidemiológicos e desempenho
com qualidade;
- os
vínculos dos serviços com
os seus usuários, privilegiando
os núcleos familiares e comunitários,
criando, assim, condições
para uma efetiva participação
e controle social.
sobe
3. CAMPOS DA ATENÇÃO À SAÚDE
A
atenção à saúde, que encerra todo
o conjunto de ações levadas a
efeito pelo SUS, em todos os níveis
de governo, para o atendimento
das demandas pessoais e das exigências
ambientais, compreende três grandes
campos, a saber:
- o
da assistência, em que as
atividades são dirigidas às
pessoas, individual ou coletivamente,
e que é prestada no âmbito
ambulatorial e hospitalar,
bem como em outros espaços,
especialmente no domiciliar;
- o
das intervenções ambientais,
no seu sentido mais amplo,
incluindo as relações e as
condições sanitárias nos ambientes
de vida e de trabalho, o controle
de vetores e hospedeiros e
a operação de sistemas de
saneamento ambiental (mediante
o pacto de interesses, as
normalizações, as fiscalizações
e outros); e
- o
das políticas externas ao
setor saúde, que interferem
nos determinantes sociais
do processo saúde-doença das
coletividades, de que são
partes importantes questões
relativas às políticas macroeconômicas,
ao emprego, à habitação, à
educação, ao lazer e à disponibilidade
e qualidade dos alimentos.
Convém
ressaltar que as ações de política
setorial em saúde, bem como as
administrativas - planejamento,
comando e controle - são inerentes
e integrantes do contexto daquelas
envolvidas na assistência e nas
intervenções ambientais. Ações
de comunicação e de educação também
compõem, obrigatória e permanentemente,
a atenção à saúde.
Nos
três campos referidos, enquadra-se,
então, todo o espectro de ações
compreendidas nos chamados níveis
de atenção à saúde, representados
pela promoção, pela proteção e
pela recuperação, nos quais deve
ser sempre priorizado o caráter
preventivo.
É
importante assinalar que existem,
da mesma forma, conjuntos de ações
que configuram campos clássicos
de atividades na área da saúde
pública, constituídos por uma
agregação simultânea de ações
próprias do campo da assistência
e de algumas próprias do campo
das intervenções ambientais, de
que são partes importantes as
atividades de vigilância epidemiológica
e de vigilância sanitária.
sobe
4. SISTEMA DE SAÚDE MUNICIPAL
A
totalidade das ações e de serviços
de atenção à saúde, no âmbito
do SUS, deve ser desenvolvida
em um conjunto de estabelecimentos,
organizados em rede regionalizada
e hierarquizada, e disciplinados
segundo subsistemas, um para cada
município Ä o SUS-Municipal Ä
voltado ao atendimento integral
de sua própria população e inserido
de forma indissociável no SUS,
em suas abrangências estadual
e nacional.
Os
estabelecimentos desse subsistema
municipal, do SUS-Municipal, não
precisam ser, obrigatoriamente,
de propriedade da prefeitura,
nem precisam ter sede no território
do município. Suas ações, desenvolvidas
pelas unidades estatais (próprias,
estaduais ou federais) ou privadas
(contratadas ou conveniadas, com
prioridade para as entidades filantrópicas),
têm que estar organizadas e coordenadas,
de modo que o gestor municipal
possa garantir à população o acesso
aos serviços e a disponibilidade
das ações e dos meios para o atendimento
integral.
Isso
significa dizer que, independentemente
da gerência dos estabelecimentos
prestadores de serviços ser estatal
ou privada, a gestão de todo o
sistema municipal é, necessariamente,
da competência do poder público
e exclusiva desta esfera de governo,
respeitadas as atribuições do
respectivo Conselho e de outras
diferentes instâncias de poder.
Assim, nesta NOB gerência é conceituada
como sendo a administração de
uma unidade ou órgão de saúde
(ambulatório, hospital, instituto,
fundação etc.), que se caracteriza
como prestador de serviços ao
Sistema. Por sua vez, gestão é
a atividade e a responsabilidade
de dirigir um sistema de saúde
(municipal, estadual ou nacional),
mediante o exercício de funções
de coordenação, articulação, negociação,
planejamento, acompanhamento,
controle, avaliação e auditoria.
São, portanto, gestores do SUS
os Secretários Municipais e Estaduais
de Saúde e o Ministro da Saúde,
que representam, respectivamente,
os governos municipais, estaduais
e federal.
A
criação e o funcionamento desse
sistema municipal possibilitam
uma grande responsabilização dos
municípios, no que se refere à
saúde de todos os residentes em
seu território. No entanto, possibilitam,
também, um elevado risco de atomização
desordenada dessas partes do SUS,
permitindo que um sistema municipal
se desenvolva em detrimento de
outro, ameaçando, até mesmo, a
unicidade do SUS. Há que se integrar,
harmonizar e modernizar, com eqüidade,
os sistemas municipais.
A
realidade objetiva do poder público,
nos municípios brasileiros, é
muito diferenciada, caracterizando
diferentes modelos de organização,
de diversificação de atividades,
de disponibilidade de recursos
e de capacitação gerencial, o
que, necessariamente, configura
modelos distintos de gestão.
O
caráter diferenciado do modelo
de gestão é transitório, vez que
todo e qualquer município pode
ter uma gestão plenamente desenvolvida,
levando em conta que o poder constituído,
neste nível, tem uma capacidade
de gestão intrinsecamente igual
e os seus segmentos populacionais
dispõem dos mesmos direitos.
A
operacionalização das condições
de gestão, propostas por esta
NOB, considera e valoriza os vários
estágios já alcançados pelos estados
e pelos municípios, na construção
de uma gestão plena.
Já
a redefinição dos papéis dos gestores
estadual e federal, consoante
a finalidade desta Norma Operacional,
é, portanto, fundamental para
que possam exercer as suas competências
específicas de gestão e prestar
a devida cooperação técnica e
financeira aos municípios.
O
poder público estadual tem, então,
como uma de suas responsabilidades
nucleares, mediar a relação entre
os sistemas municipais; o federal
de mediar entre os sistemas estaduais.
Entretanto, quando ou enquanto
um município não assumir a gestão
do sistema municipal, é o Estado
que responde, provisoriamente,
pela gestão de um conjunto de
serviços capaz de dar atenção
integral àquela população que
necessita de um sistema que lhe
é próprio.
As
instâncias básicas para a viabilização
desses propósitos integradores
e harmonizadores são os fóruns
de negociação, integrados pelos
gestores municipal, estadual e
federal - a Comissão Intergestores
Tripartite (CIT) - e pelos gestores
estadual e municipal - a Comissão
Intergestores Bipartite (CIB).
Por meio dessas instâncias e dos
Conselhos de Saúde, são viabilizados
os princípios de unicidade e de
eqüidade.
Nas
CIB e CIT são apreciadas as composições
dos sistemas municipais de saúde,
bem assim pactuadas as programações
entre gestores e integradas entre
as esferas de governo. Da mesma
forma, são pactuados os tetos
financeiros possíveis - dentro
das disponibilidades orçamentárias
conjunturais - oriundos dos recursos
das três esferas de governo, capazes
de viabilizar a atenção às necessidades
assistenciais e às exigências
ambientais. O pacto e a integração
das programações constituem, fundamentalmente,
a conseqüência prática da relação
entre os gestores do SUS.
A
composição dos sistemas municipais
e a ratificação dessas programações,
nos Conselhos de Saúde respectivos,
permitem a construção de redes
regionais que, certamente, ampliam
o acesso, com qualidade e menor
custo. Essa dinâmica contribui
para que seja evitado um processo
acumulativo injusto, por parte
de alguns municípios (quer por
maior disponibilidade tecnológica,
quer por mais recursos financeiros
ou de informação), com a conseqüente
espoliação crescente de outros.
As
tarefas de harmonização, de integração
e de modernização dos sistemas
municipais, realizadas com a devida
eqüidade (admitido o princípio
da discriminação positiva, no
sentido da busca da justiça, quando
do exercício do papel redistributivo),
competem, portanto, por especial,
ao poder público estadual. Ao
federal, incumbe promovê-las entre
as Unidades da Federação.
O
desempenho de todos esses papéis
é condição para a consolidação
da direção única do SUS, em cada
esfera de governo, para a efetivação
e a permanente revisão do processo
de descentralização e para a organização
de redes regionais de serviços
hierarquizados.
sobe
5. RELAÇÕES ENTRE OS SISTEMAS
MUNICIPAIS
Os
sistemas municipais de saúde apresentam
níveis diferentes de complexidade,
sendo comum estabelecimentos ou
órgãos de saúde de um município
atenderem usuários encaminhados
por outro. Em vista disso, quando
o serviço requerido para o atendimento
da população estiver localizado
em outro município, as negociações
para tanto devem ser efetivadas
exclusivamente entre os gestores
municipais.
Essa
relação, mediada pelo estado,
tem como instrumento de garantia
a programação pactuada e integrada
na CIB regional ou estadual e
submetida ao Conselho de Saúde
correspondente. A discussão de
eventuais impasses, relativos
à sua operacionalização, deve
ser realizada também no âmbito
dessa Comissão, cabendo, ao gestor
estadual, a decisão sobre problemas
surgidos na execução das políticas
aprovadas. No caso de recurso,
este deve ser apresentado ao Conselho
Estadual de Saúde (CES).
Outro
aspecto importante a ser ressaltado
é que a gerência (comando) dos
estabelecimentos ou órgãos de
saúde de um município é da pessoa
jurídica que opera o serviço,
sejam estes estatais (federal,
estadual ou municipal) ou privados.
Assim, a relação desse gerente
deve ocorrer somente com o gestor
do município onde o seu estabelecimento
está sediado, seja para atender
a população local, seja para atender
a referenciada de outros municípios.
O
gestor do sistema municipal é
responsável pelo controle, pela
avaliação e pela auditoria dos
prestadores de serviços de saúde
(estatais ou privados) situados
em seu município. No entanto,
quando um gestor municipal julgar
necessário uma avaliação específica
ou auditagem de uma entidade que
lhe presta serviços, localizada
em outro município, recorre ao
gestor estadual.
Em
função dessas peculiaridades,
o pagamento final a um estabelecimento
pela prestação de serviços requeridos
na localidade ou encaminhados
de outro município é sempre feito
pelo poder público do município
sede do estabelecimento.
Os
recursos destinados ao pagamento
das diversas ações de atenção
à saúde prestadas entre municípios
são alocados, previamente, pelo
gestor que demanda esses serviços,
ao município sede do prestador.
Este município incorpora os recursos
ao seu teto financeiro. A orçamentação
é feita com base na programação
pactuada e integrada entre gestores,
que, conforme já referido, é mediada
pelo estado e aprovada na CIB
regional e estadual e no respectivo
Conselho de Saúde.
Quando
um município, que demanda serviços
a outro, ampliar a sua própria
capacidade resolutiva, pode requerer,
ao gestor estadual, que a parte
de recursos alocados no município
vizinho seja realocada para o
seu município.
Esses
mecanismos conferem um caráter
dinâmico e permanente ao processo
de negociação da programação integrada,
em particular quanto à referência
intermunicipal.
sobe
6. PAPEL DO GESTOR ESTADUAL
São
identificados quatro papéis básicos
para o estado, os quais não são,
necessariamente, exclusivos e
seqüenciais. A explicitação a
seguir apresentada tem por finalidade
permitir o entendimento da função
estratégica perseguida para a
gestão neste nível de Governo.
O
primeiro desses papéis é exercer
a gestão do SUS, no âmbito estadual.
O
segundo papel é promover as condições
e incentivar o poder municipal
para que assuma a gestão da atenção
a saúde de seus munícipes, sempre
na perspectiva da atenção integral.
O
terceiro é assumir, em caráter
transitório (o que não significa
caráter complementar ou concorrente),
a gestão da atenção à saúde daquelas
populações pertencentes a municípios
que ainda não tomaram para si
esta responsabilidade.
As
necessidades reais não atendidas
são sempre a força motriz para
exercer esse papel, no entanto,
é necessário um esforço do gestor
estadual para superar tendências
históricas de complementar a responsabilidade
do município ou concorrer com
esta função, o que exige o pleno
exercício do segundo papel.
Finalmente,
o quarto, o mais importante e
permanente papel do estado é ser
o promotor da harmonização, da
integração e da modernização dos
sistemas municipais, compondo,
assim, o SUS-Estadual.
O
exercício desse papel pelo gestor
requer a configuração de sistemas
de apoio logístico e de atuação
estratégica que envolvem responsabilidades
nas três esferas de governo e
são sumariamente caracterizados
como de:
- informação
informatizada;
- financiamento;
- programação,
acompanhamento, controle e
avaliação;
- apropriação
de custos e avaliação econômica;
- desenvolvimento
de recursos humanos;
- desenvolvimento
e apropriação de ciência e
tecnologias; e
- comunicação
social e educação em saúde.
O
desenvolvimento desses sistemas,
no âmbito estadual, depende do
pleno funcionamento do CES e da
CIB, nos quais se viabilizam a
negociação e o pacto com os diversos
atores envolvidos. Depende, igualmente,
da ratificação das programações
e decisões relativas aos tópicos
a seguir especificados:
- plano
estadual de saúde, contendo
as estratégias, as prioridades
e as respectivas metas de
ações e serviços resultantes,
sobretudo, da integração das
programações dos sistemas
municipais;
- estruturação
e operacionalização do componente
estadual do Sistema Nacional
de Auditoria;
- estruturação
e operacionalização dos sistemas
de processamento de dados,
de informação epidemiológica,
de produção de serviços e
de insumos críticos;
- estruturação
e operacionalização dos sistemas
de vigilância epidemiológica,
de vigilância sanitária e
de vigilância alimentar e
nutricional;
- estruturação
e operacionalização dos sistemas
de recursos humanos e de ciência
e tecnologia;
- elaboração
do componente estadual de
programações de abrangência
nacional, relativas a agravos
que constituam riscos de disseminação
para além do seu limite territorial;
- elaboração
do componente estadual da
rede de laboratórios de saúde
pública;
- estruturação
e operacionalização do componente
estadual de assistência farmacêutica;
- responsabilidade
estadual no tocante à prestação
de serviços ambulatoriais
e hospitalares de alto custo,
ao tratamento fora do domicílio
e à disponibilidade de medicamentos
e insumos especiais, sem prejuízo
das competências dos sistemas
municipais;
- definição
e operação das políticas de
sangue e hemoderivados; e
- manutenção
de quadros técnicos permanentes
e compatíveis com o exercício
do papel de gestor estadual;
- implementação
de mecanismos visando a integração
das políticas e das ações
de relevância para a saúde
da população, de que são exemplos
aquelas relativas a saneamento,
recursos hídricos, habitação
e meio ambiente.
sobe
7. PAPEL DO GESTOR FEDERAL
No
que respeita ao gestor federal,
são identificados quatro papéis
básicos, quais sejam:
- exercer
a gestão do SUS, no âmbito
nacional;
- promover
as condições e incentivar
o gestor estadual com vistas
ao desenvolvimento dos sistemas
municipais, de modo a conformar
o SUS-Estadual;
- fomentar
a harmonização, a integração
e a modernização dos sistemas
estaduais compondo, assim,
o SUS-Nacional; e
- exercer
as funções de normalização
e de coordenação no que se
refere à gestão nacional do
SUS.
Da
mesma forma que no âmbito estadual,
o exercício dos papéis do gestor
federal requer a configuração
de sistemas de apoio logístico
e de atuação estratégica, que
consolidam os sistemas estaduais
e propiciam, ao SUS, maior eficiência
com qualidade, quais sejam:
- informação
informatizada;
- financiamento;
- programação,
acompanhamento, controle e
avaliação;
- apropriação
de custos e avaliação econômica;
- desenvolvimento
de recursos humanos;
- desenvolvimento
e apropriação de ciência e
tecnologias; e
- comunicação
social e educação em saúde.
O
desenvolvimento desses sistemas
depende, igualmente, da viabilização
de negociações com os diversos
atores envolvidos e da ratificação
das programações e decisões, o
que ocorre mediante o pleno funcionamento
do Conselho Nacional de Saúde
(CNS) e da CIT.
Depende,
além disso, do redimensionamento
da direção nacional do Sistema,
tanto em termos da estrutura,
quanto de agilidade e de integração,
como no que se refere às estratégias,
aos mecanismos e aos instrumentos
de articulação com os demais níveis
de gestão, destacando-se:
- a
elaboração do Plano Nacional
de Saúde, contendo as
estratégias, as prioridades
nacionais e as metas da
programação integrada
nacional, resultante,
sobretudo, das programações
estaduais e dos demais
órgãos governamentais,
que atuam na prestação
de serviços, no setor
saúde;
- a
viabilização de processo
permanente de articulação
das políticas externas
ao setor, em especial
com os órgãos que detém,
no seu conjunto de atribuições,
a responsabilidade por
ações atinentes aos determinantes
sociais do processo saúde-doença
das coletividades;
- o
aperfeiçoamento das normas
consubstanciadas em diferentes
instrumentos legais, que
regulamentam, atualmente,
as transferências automáticas
de recursos financeiros,
bem como as modalidades
de prestação de contas;
- a
definição e a explicitação
dos fluxos financeiros
próprios do SUS, frente
aos órgãos governamentais
de controle interno e
externo e aos Conselhos
de Saúde, com ênfase na
diferenciação entre as
transferências automáticas
a estados e municípios
com função gestora;
- a
criação e a consolidação
de critérios e mecanismos
de alocação de recursos
federais e estaduais para
investimento, fundados
em prioridades definidas
pelas programações e pelas
estratégias das políticas
de reorientação do Sistema;
- a
transformação nos mecanismos
de financiamento federal
das ações, com o respectivo
desenvolvimento de novas
formas de informatização,
compatíveis à natureza
dos grupos de ações, especialmente
as básicas, de serviços
complementares e de procedimentos
de alta e média complexidade,
estimulando o uso dos
mesmos pelos gestores
estaduais e municipais;
- o
desenvolvimento de sistemáticas
de transferência de recursos
vinculada ao fornecimento
regular, oportuno e suficiente
de informações específicas,
e que agreguem o conjunto
de ações e serviços de
atenção à saúde, relativo
a grupos prioritários
de eventos vitais ou nosológicos;
- a
adoção, como referência
mínima, das tabelas nacionais
de valores do SUS, bem
assim a flexibilização
do seu uso diferenciado
pelos gestores estaduais
e municipais, segundo
prioridades locais e ou
regionais;
- o
incentivo aos gestores
estadual e municipal ao
pleno exercício das funções
de controle, avaliação
e auditoria, mediante
o desenvolvimento e a
implementação de instrumentos
operacionais, para o uso
das esferas gestoras e
para a construção efetiva
do Sistema Nacional de
Auditoria;
- o
desenvolvimento de atividades
de educação e de comunicação
social;
- o
incremento da capacidade
reguladora da direção
nacional do SUS, em relação
aos sistemas complementares
de prestação de serviços
ambulatoriais e hospitalares
de alto custo, de tratamento
fora do domicílio, bem
assim de disponibilidade
de medicamentos e insumos
especiais;
- a
reorientação e a implementação
dos sistemas de vigilância
epidemiológica, de vigilância
sanitária, de vigilância
alimentar e nutricional,
bem como o redimensionamento
das atividades relativas
à saúde do trabalhador
e às de execução da vigilância
sanitária de portos, aeroportos
e fronteiras;
- a
reorientação e a implementação
dos diversos sistemas
de informações epidemiológicas,
bem assim de produção
de serviços e de insumos
críticos;
- a
reorientação e a implementação
do sistema de redes de
laboratórios de referência
para o controle da qualidade,
para a vigilância sanitária
e para a vigilância epidemiológica;
- a
reorientação e a implementação
da política nacional de
assistência farmacêutica;
- o
apoio e a cooperação a
estados e municípios para
a implementação de ações
voltadas ao controle de
agravos, que constituam
risco de disseminação
nacional;
- a
promoção da atenção à
saúde das populações indígenas,
realizando, para tanto,
as articulações necessárias,
intra e intersetorial;
- a
elaboração de programação
nacional, pactuada com
os estados, relativa à
execução de ações específicas
voltadas ao controle de
vetores responsáveis pela
transmissão de doenças,
que constituem risco de
disseminação regional
ou nacional, e que exijam
a eventual intervenção
do poder federal;
- a
identificação dos serviços
estaduais e municipais
de referência nacional,
com vistas ao estabelecimento
dos padrões técnicos da
assistência à saúde;
- a
estimulação, a indução
e a coordenação do desenvolvimento
científico e tecnológico
no campo da saúde, mediante
interlocução crítica das
inovações científicas
e tecnológicas, por meio
da articulação intra e
intersetorial;
- a
participação na formulação
da política e na execução
das ações de saneamento
básico.
sobe
8. DIREÇÃO E ARTICULAÇÃO
A
direção do Sistema Único de Saúde
(SUS), em cada esfera de governo,
é composta pelo órgão setorial
do poder executivo e pelo respectivo
Conselho de Saúde, nos termos
das Leis Nº 8.080/90 e Nº 8.142/1990.
O
processo de articulação entre
os gestores, nos diferentes níveis
do Sistema, ocorre, preferencialmente,
em dois colegiados de negociação:
a Comissão Intergestores Tripartite
(CIT) e a Comissão Intergestores
Bipartite (CIB).
A
CIT é composta, paritariamente,
por representação do Ministério
da Saúde (MS), do Conselho Nacional
de Secretários Estaduais de Saúde
(CONASS) e do Conselho Nacional
de Secretários Municipais de Saúde
(CONASEMS).
A
CIB, composta igualmente de forma
paritária, é integrada por representação
da Secretaria Estadual de Saúde
(SES) e do Conselho Estadual de
Secretários Municipais de Saúde
(COSEMS) ou órgão equivalente.
Um dos representantes dos municípios
é o Secretário de Saúde da Capital.
A Bipartite pode operar com subcomissões
regionais.
As
conclusões das negociações pactuadas
na CIT e na CIB são formalizadas
em ato próprio do gestor respectivo.
Aquelas referentes a matérias
de competência dos Conselhos de
Saúde, definidas por força da
Lei Orgânica, desta NOB ou de
resolução específica dos respectivos
Conselhos são submetidas previamente
a estes para aprovação. As demais
resoluções devem ser encaminhadas,
no prazo máximo de 15 dias decorridos
de sua publicação, para conhecimento,
avaliação e eventual recurso da
parte que se julgar prejudicada,
inclusive no que se refere à habilitação
dos estados e municípios às condições
de gestão desta Norma.
sobe
9. BASES PARA UM NOVO MODELO DE
ATENÇÃO À SAÚDE
A
composição harmônica, integrada
e modernizada do SUS visa, fundamentalmente,
atingir a dois propósitos essenciais
à concretização dos ideais constitucionais
e, portanto, do direito à saúde,
que são:
- a
consolidação de vínculos entre
diferentes segmentos sociais
e o SUS; e
- a
criação de condições elementares
e fundamentais para a eficiência
e a eficácia gerenciais, com
qualidade.
O
primeiro propósito é possível
porque, com a nova formulação
dos sistemas municipais, tanto
os segmentos sociais, minimamente
agregados entre si com sentimento
comunitário - os munícipes - ,
quanto a instância de poder político-administrativo,
historicamente reconhecida e legitimada
- o poder municipal - apropriam-se
de um conjunto de serviços bem
definido, capaz de desenvolver
uma programação de atividades
publicamente pactuada. Com isso,
fica bem caracterizado o gestor
responsável; as atividades são
gerenciadas por pessoas perfeitamente
identificáveis; e os resultados
mais facilmente usufruídos pela
população.
O
conjunto desses elementos propicia
uma nova condição de participação
com vínculo, mais criativa e realizadora
para as pessoas, e que acontece
não-somente nas instâncias colegiadas
formais - conferências e conselhos
- mas em outros espaços constituídos
por atividades sistemáticas e
permanentes, inclusive dentro
dos próprios serviços de atendimento.
Cada
sistema municipal deve materializar,
de forma efetiva, a vinculação
aqui explicitada. Um dos meios,
certamente, é a instituição do
cartão SUS-MUNICIPAL, com numeração
nacional, de modo a identificar
o cidadão com o seu sistema e
agregá-lo ao sistema nacional.
Essa numeração possibilita uma
melhor referência intermunicipal
e garante o atendimento de urgência
por qualquer serviço de saúde,
estatal ou privado, em todo o
País. A regulamentação desse mecanismo
de vinculação será objeto de discussão
e aprovação pelas instâncias colegiadas
competentes, com conseqüente formalização
por ato do MS.
O
segundo propósito é factível,
na medida em que estão perfeitamente
identificados os elementos críticos
essenciais a uma gestão eficiente
e a uma produção eficaz, a saber:
- a
clientela que, direta e imediatamente,
usufrui dos serviços;
- o
conjunto organizado dos estabelecimentos
produtores desses serviços;
e
- a
programação pactuada, com
a correspondente orçamentação
participativa.
Os
elementos, acima apresentados,
contribuem para um gerenciamento
que conduz à obtenção de resultados
efetivos, a despeito da indisponibilidade
de estímulos de um mercado consumidor
espontâneo. Conta, no entanto,
com estímulos agregados, decorrentes
de um processo de gerenciamento
participativo e, sobretudo, da
concreta possibilidade de comparação
com realidades muito próximas,
representadas pelos resultados
obtidos nos sistemas vizinhos.
A
ameaça da ocorrência de gastos
exagerados, em decorrência de
um processo de incorporação tecnológica
acrítico e desregulado, é um risco
que pode ser minimizado pela radicalização
na reorganização do SUS: um Sistema
regido pelo interesse público
e balizado, por um lado, pela
exigência da universalização e
integralidade com eqüidade e,
por outro, pela própria limitação
de recursos, que deve ser programaticamente
respeitada.
Esses
dois balizamentos são objeto da
programação elaborada no âmbito
municipal, e sujeita à ratificação
que, negociada e pactuada nas
instâncias estadual e federal,
adquire a devida racionalidade
na alocação de recursos em face
às necessidades.
Assim,
tendo como referência os propósitos
anteriormente explicitados, a
presente Norma Operacional Básica
constitui um importante mecanismo
indutor da conformação de um novo
modelo de atenção à saúde, na
medida em que disciplina o processo
de organização da gestão desta
atenção, com ênfase na consolidação
da direção única em cada esfera
de governo e na construção da
rede regionalizada e hierarquizada
de serviços.
Essencialmente,
o novo modelo de atenção deve
resultar na ampliação do enfoque
do modelo atual, alcançando-se,
assim, a efetiva integralidade
das ações. Essa ampliação é representada
pela incorporação, ao modelo clínico
dominante (centrado na doença),
do modelo epidemiológico, o qual
requer o estabelecimento de vínculos
e processos mais abrangentes.
O
modelo vigente, que concentra
sua atenção no caso clínico, na
relação individualizada entre
o profissional e o paciente, na
intervenção terapêutica armada
(cirúrgica ou medicamentosa) específica,
deve ser associado, enriquecido,
transformado em um modelo de atenção
centrado na qualidade de vida
das pessoas e do seu meio ambiente,
bem como na relação da equipe
de saúde com a comunidade, especialmente,
com os seus núcleos sociais primários
– as famílias. Essa prática,
inclusive, favorece e impulsiona
as mudanças globais, intersetoriais.
O
enfoque epidemiológico atende
ao compromisso da integralidade
da atenção, ao incorporar, como
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