Sumário
Apresentação
A
Prática do Controle Social e os Conselhos de Saúde em
14 reflexões
1. Atribuições
legais e o espaço de atuação dos Conselhos de
Saúde
2. Os
objetivos e os grandes objetos de atuação dos Conselhos
de Saúde
3. Relação
dos Conselhos de Saúde com a gestão
4. Relações
entre os representantes dos segmentos e entidades dentro de cada Conselho
5. Critérios
básicos da elaboração das pautas das reuniões
ordinárias do Conselho de Saúde
6. Aspectos
importantes da aprovação das deliberações
do Conselho de Saúde
7. O
papel das Comissões dos Conselhos de Saúde
8. Relações
dos Conselhos de Saúde com as entidades e segmentos representados
no Conselho
9. Relações
do Conselho de Saúde com o Poder Legislativo
10. Relações
dos Conselhos de Saúde entre si
11. O
controle social e a democratização dos governos e do
Estado no Brasil
12. As
raízes do controle social na área da saúde no
Brasil
13. O
controle social e os conselhos de saúde
14. Aspectos
da conjuntura da Reforma Sanitária Brasileira
Anexo
I : Exemplos de questões pendentes na organização
e funcionamento dos Conselhos de Saúde
O
FINANCIAMENTO DO SUS: a Emenda Constitucional n.º 29 (PEC da Saúde)
e o desafio do compromisso com
1. O
desafio da eficácia no SUS
2. Diretrizes
Preliminares para a Aplicação do Disposto na Emenda Constitucional
n.o 29
3. Responsabilidades
e obrigações das três esferas de governo com a emenda
constitucional n.º 29/2000
4. O
Plano de Saúde de todos os brasileiros
Anexo
II: Acesso e utilização de serviços de saúde
Apresentação
Estas
reflexões e questões pendentes foram geradas no processo
de acumulação de experiências nos dez anos da
organização e funcionamento dos Conselhos de Saúde.
Neste
processo, além das atividades permanentes de apoio e interação
com os Conselhos de Saúde, as suas Secretarias Executivas puderam
avaliar mais claramente, momentos específicos de intensa troca
de experiências, que foram os encontros de Conselhos, de Conselheiros
e das próprias Secretarias Executivas.
Enquanto
reflexões, sua finalidade é a de subsidiar os Conselhos
de Saúde, visando confirmá-las, aprimorá-las
e revisá-las, à luz das realidades do SUS em cada município,
unidade federada em nível nacional. O texto é por isso,
versão ainda provisória, consensada na reunião
das Secretarias Executivas dos Conselhos de Saúde Estaduais,
do DF e Nacional, realizada em 27 e 28 de novembro de 2000. Poderá
tornar-se mais permanente através de possíveis futuros
textos, de caráter avaliativo ou deliberativo, por parte dos
Conselhos de Saúde das três esferas de Governo. Sua divulgação
desde já, visa ampliar o leque de contribuições.
Consta
também nesta publicação, materiais bastante oportunos,
gerados no Conselho Nacional de Saúde, acerca da Emenda Constitucional
do Financiamento do SUS, e diretrizes para a sua aplicação
pelos municípios, estados, DF e União.
Nelson
Rodrigues dos Santos
Secretaria
Executiva do CNS
CONSELHOS
DE SAÚDE
A prática do controle social em 14 reflexões
1.
Atribuições legais e o espaço de atuação
dos Conselhos de Saúde
2. Os objetivos e os grandes objetos de atuação
dos Conselhos de Saúde
3. Relações do Conselho de Saúde e
a Gestão
4. Relações entre os representantes de segmentos
e entidades dentro de cada Conselho
5. Critérios básicos da elaboração
das pautas das reuniões dos Conselhos de Saúde
6. Aspectos importantes da aprovação das deliberações
dos Conselhos de Saúde
7. O papel das Comissões dos Conselhos de Saúde
8. Relações dos Conselhos de Saúde
com as entidades e segmentos representados no Conselho
9. Relações do Conselho de Saúde e
o Poder Legislativo
10. Relações dos Conselhos de Saúde
entre si
11. O controle social e a democratização
dos governos e do Estado
12. As raízes do controle social na área
da Saúde
13. O controle social através dos Conselhos de Saúde
14.
Aspectos da conjuntura da Reforma Sanitária Brasileira
sobe
Anexo
I: Exemplos de questões pendentes na organização
e funcionamento de Conselhos de Saúde.
1.
ATRIBUIÇÕES LEGAIS E O ESPAÇO DE ATUAÇÃO
DOS CONSELHOS DE SAÚDE
A
lei confere aos Conselhos de Saúde as atribuições
de atuar na formulação de estratégias e
no controle da execução das políticas de saúde,
atribuições estas que são também do próprio
Poder Executivo e do Poder Legislativo.
Por
isso, segundo a lei, os Conselhos de Saúde "atuam na",
compartilhando suas atribuições com os Gestores propriamente
ditos (Ministério e Secretarias de Saúde) e as Casas
Legislativas (Congresso Nacional, Assembléias Estaduais e Câmaras
de Vereadores). Ao integrarem o Poder Público e o Estado, os
Conselhos de Saúde têm diante de si a definição
do seu espaço privilegiado de atuação onde devem
exercer as suas atribuições. Nesse aspecto, é
importante destacar que a grande amplitude e diferenciação
desse espaço, inclui os demais órgãos do Poder
Executivo, os Tribunais de Contas vinculados ao Poder Legislativo,
o Ministério Público e o Poder Judiciário.
Aqui
reside uma das estratégias centrais dos Conselhos de Saúde,
que é a realização das suas atribuições
legais no processo da permanente construção das suas
articulações e relações especiais com
os Gestores do SUS e com as Casas Legislativas.
Com
relação às duas atribuições legais,
cabe ainda uma consideração: a atuação
na formulação de estratégias diz respeito a uma
postura combativa/ofensiva/criadora de construção do
novo modelo, e a atuação ao controle da execução
das políticas, a uma postura defensiva, contra os desvios e
distorções. Essas duas visões devem ser relativizadas:
a atuação na formulação não deve
ser "vanguardista" e isolada, mas sempre que possível,
articulada e sinérgica com o Gestor do SUS (que tem assento
no Conselho de Saúde), e o Poder Legislativo, sem qualquer
prejuízo da autonomia e agilidade próprias do Conselho.
Por outro lado, a atuação no controle da execução
não deve ser meramente da fiscalização tradicional
burocrática, mas sim de acompanhamento permanente da execução
dos programas prioritários do SUS, de pesquisas por amostragem
de usuários, prestadores e profissionais, e de indicadores
de saúde. Isso, com o cuidado de não responsabilizar
somente os serviços de saúde por todas as agressões
à saúde dos cidadãos, que é também
de origem social, econômica, racial, etária e de gênero.
sobe
2.
OS OBJETIVOS E OS GRANDES OBJETOS DE ATUAÇÃO DOS CONSELHOS
DE SAÚDE
Objetivos:
Contribuir
para a Gestão no âmbito dos princípios do SUS,
especialmente nos aspectos:
1.
Situação de saúde da população
sob o ângulo dos riscos sociais e epidemiológicos, dos
direitos de cidadania dos grupos populacionais e de cada indivíduo.
2.
Prioridades das intervenções (ofertas de serviços)
de promoção, proteção e recuperação
da Saúde da coletividade e de grupos de riscos.
3.
Formulação de diretrizes e estratégias das
intervenções do SUS (oferta de serviços), levando
em conta a relação custo-benefício.
4.
Formulação de diretrizes e estratégias para
o processo de planejamento, compromissos de metas, orçamentação
e execução orçamen tária.
5.
Acompanhamento e avaliação do processo de execução
dos planos, do orçamento e do cumprimento de metas, em função
dos resultados de impacto na saúde da população
geral e dos grupos de riscos, no âmbito das responsabilidades
e atribuições legais do Gestor.
6.
Receber dos demais órgãos da Gestão, todas
as informações neces sárias ao cumprimento
das atribuições legais do Conselho de Saúde,
em relações de parceria e sinergismo.
Objetos:
1.
O estado de saúde da população, identificado
por indicadores sociais, epidemiológicos e pelas entidades
representantes da população usuária, visando
orientar os Conselhos de Saúde sobre as prioridades e as estratégias
a serem assumidas pelos Gestores.
2.
Os princípios constitucionais da universalidade, eqüidade,
integralidade,descentralização,hierarquização/regionalização
e participação, que constituem o referencial da
construção do novo modelo assistencial e de gestão.
3.
O velho modelo assistencial de saúde que privilegia os
interesses dos fabricantes e fornecedores privados de medicamentos
e equipamentos médico-hospitalares e serviços de saúde
transformados em meras mercadorias, e que persistem em colocar o lucro
máximo, sempre acima dos direitos da saúde da população
usuária. Na oferta de serviços predomina a assistência
às doenças, com alta porcentagem de assistência
evitável ou desnecessária. Os valores desse modelo são
a produção quantitativa de serviços, de média
e alta complexi-dade, demanda espontânea a estes serviços,
o lucro, o classismo e a exclusão.
4.
O novo modelo assistencial de saúde, que privilegia os
interesses e direitos de cidadania da população usuária,
partindo sempre das suas necessidades, identificadas pelos indicadores
sociais, epidemiológicos e pelas informações
das entidades representantes dos usuários. Na oferta de serviços
predomina a defesa da vida e a proteção da saúde,
sem deixar de assistir os doentes, a partir de rede de Atenção
Básica à Saúde resolutiva, eqüitativa e
de acesso universal.
5.
O velho modelo de gestão financeira, de materiais e de
pessoal, e os instrumentos gerenciais que realizam o velho modelo
assistencial.
6.
O novo modelo de gestão financeira, de materiais e de pessoal,
adequando ou criando novos instrumentos gerenciais que constróem
o novo modelo assistencial.
7.
As entidades e instituições representadas nos Conselhos
de Saúde, visando sua permanente informação e
alimentação com todas as deliberações,
formulações e discussões consensuadas e aprovadas
nas reuniões plenárias dos Conselhos.
sobe
3.
RELAÇÕES DO CONSELHO DE SAÚDE COM A
GESTÃO
Apesar
dos Conselhos de Saúde integrarem a estrutura legal do Poder
Executivo (Gestão do SUS), suas atribuições encontram-se
limitadas ao espaço privilegiado e bem identificado de atuação
na formulação de estratégias e no controle da
execução das políticas de saúde.Por isso,
os Conselhos de Saúde devem reconhecer as competências
típicas da Gestão, que são: Planejamento, Orçamentação,
Programação,Normatização,Direção/Gerência,Operacionalização/Execução
e Controle/Avaliação.
O
conjunto dessas funções configura o percurso que os
recursos públicos devem fazer, desde a sua alocação
inicial, até a "ponta" do sistema, quando
devem ser transformados em ações concretas, benefícios
e resultados para a população.
O
fato de reconhecer essas funções como típicas
dos gestores, não desobriga os membros dos Conselhos de Saúde
de conhecer seus aspectos básicos ou as "vigas mestras"
deste processo, a fim de controlá-lo a favor dos direitos da
população usuária e do novo modelo assistencial.
Expressões como: "Condições de Gestão"
dos Municípios e Estados, "Comissão Intergestores
Bipartite - CIB", "Piso de Atenção
Básica - PAB", "Programação
Pactuada Integrada - PPI", "Tetos Financeiros",
"Regulação dos Planos e Seguros Privados",
"Modalidades de Repasses", "Peça e
Execução Orçamentárias", "Políticas
de Investimento e Custeio", "SIOPS Sistema de Informações
- dos Orçamentos Públicos de Saúde, NOB - Norma
Operacional Básica" e outras, podem ser facilmente
explicadas e aprendidas, assim como seu significado na construção
do SUS, por todos conselheiros, de todos os níveis de instrução.
Caso
o gestor, por qualquer motivo deixe de assumir qualquer das suas funções,
cabe ao Conselho, dentro das suas atribuições, e esgotadas
todas as possibilidades de convencimento e parceria, mobilizar forças
sociais e instituições, o Poder Legislativo, o Tribunal
de Contas, e o Ministério Público, visando o bom cumprimento
de todas as funções da Gestão pelo gestor.
A
pouca clareza sobre os limites entre as competências dos Conselhos
de Saúde e dos órgãos típicos de Gestão,
é conseqüência da baixa experiência acumulada,
e de alguns equívocos e conflitos que afloraram no início,
encontrando-se agora em fase de superação. Do lado dos
gestores, a reação inicial de incômodo com as
atividades dos Conselhos, e sua rotulação fácil
de "basistas", "corporativistas",
"partidarizados" e "dificultadores da eficiência
da gestão". Do lado dos Conselhos de Saúde,
a reação inicial de crítica negativista direta
aos gestores, e sua rotulação fácil de "incompetência",
"burocratismo", "fisiologismo",
"cooptação", "autoritarismo"
e "corrupção".
Todas
as rotulagens fáceis correspondem, em ambos os lados, não
a desvios reais e existentes, mas em regra, exageradas e generalizadas,
fruto das inseguranças e preconceitos de ambos os lados.
Hoje
já está evidente o processo de amadurecimento e superação
deste tipo de conflito, inclusive porque já está demonstrado
que o compromisso com o bem público não é monopólio
nem virtude unilateral de nenhum dos lados. Também aprofunda-se
o reconhecimento e respeito às atribuições legais
específicas, tanto das funções da Gestão
como do Controle Social através dos Conselhos de Saúde.
É de se notar o crescimento de experiências de Conselhos
comunitários e/ou gestores por unidades prestadoras de serviços,
desde postos e centros de saúde até hospitais do SUS,
a partir do final dos anos 90.
sobe
4.
RELAÇÕES ENTRE OS REPRESENTANTES DOS SEGMENTOS E ENTIDADES
DENTRO DE CADA CONSELHO
Cada
um dos quatro segmentos que integram obrigatoriamente o Conselho de
Saúde (Usuários, Prestadores de Serviços, Profissionais
e Governo), são naturalmente defensores das reivindicações
específicas do segmento e dos associados das entidades, que
por sua vez, foram criadas para dirigir a conquista dessas reivindicações.
O funcionamento dos Conselhos de Saúde foi revelando que a
simples soma das reivindicações e "direitos"
de cada segmento, entidade e instituição, não
é a mesma coisa que a realização das diretrizes
da eqüidade e universalidade, através de metas
e etapas concretas e realistas. Nem os recursos públicos crescem
segundo a simples soma dos direitos e reivindicações
de todos os segmentos e entidades.
Daí,
decorreu o crescente exercício das articulações
e negociações entre as entidades e segmentos, sempre
em busca de avanços e conquistas a favor do SUS, da cidadania
e do novo modelo assistencial e de gestão, e que ao mesmo tempo
satisfaça, ainda que parcial e gradativamente, os interesses
e reivindicações de cada segmento e entidade.
Este
exercício e busca vêm caracterizando os Conselhos de
Saúde como órgãos colegiados heterogêneos,
plurais e conflituosos entre os segmentos e entidades, e ao mesmo
tempo, tornando-os competentes e maduros para negociar interesses
e conflitos a favor de conquistas parciais e gradativas do SUS, seus
princípios e do novo modelo.
Pode-se
hoje reconhecer, que os Conselhos de Saúde vêm acumulando
a experiência de constituir um palco de disputa de projetos
de sociedade, com origem em cada um dos quatro segmentos nele representados,
e por vezes de cada entidade, porém, uma disputa que vem se
limitando e direcionando ao espaço da construção
da cidadania da Saúde e do SUS. É a característica
legal dos Conselhos de Saúde, de serem simultaneamente Sociedade
e Estado, que lhes confere esta delimitação e direcionamento.
Por
isso, as disputas dos vários projetos de Sociedade não
podem nem devem trazer para dentro dos Conselhos, os confrontos:
Situação
governamental X Oposição;
Um
partido X Outro partido;
Estado
X Sociedade;
Corporação
X Corporação;
Corporação
X Sociedade; e outros.
Estes
conflitos são próprios das lutas democráticas,
mas que no caso da Saúde já avançaram e pactuaram
na Constituição e na Lei, para construir um sistema
de cidadania, pluripartidário e social. Basta observar
o mapa dos partidos nos municípios e estados há três
gestões (últimos 12 anos), para constatar a "pluripartidarização"
e continuidade do compromisso efetivo com o SUS, com os municípios
"puxando" o processo, secundados pelos estados.
sobe
5.
CRITÉRIOS BÁSICOS DA ELABORAÇÃO DAS PAUTAS
DAS REUNIÕES ORDINÁRIAS DO CONSELHOS DE SAÚDE
É
indispensável que os Conselhos de Saúde formulem sua
Agenda de Temas Básicos na construção do SUS
na sua área, com a necessária agilidade para acompanhar
ou antecipar-se à Agenda Básica do Gestor correspondente,
pois este é o responsável direto da construção
do SUS. É imprescindível para o Conselho de Saúde
articular canais de informações estratégicas
sobre a agenda real dos temas e iniciativas do gestor.
Sob
as condições acima referidas, os temas de cada reunião
do plenário do Conselho, tanto na formulação
de estratégias, como no controle das políticas, devem
ser priorizados segundo três critérios iniciais:
a)
Pertinência - O assunto é tanto mais pertinente quanto
mais ligado às bases da construção do SUS e do
novo modelo assistencial, re-fletidas na Constituição
Federal, nas Leis Nacionais, nas Constituições Estaduais,
nas Leis Orgânicas dos Municípios e nas Normas Básicas
das Comissões Intergestores Tripartite e Bipartites.
b)
Relevância - A experiência acumulada e o senso comum
do plenário de cada Conselho, possibilita identificar os
temas mais ligados às causas e menos às conseqüências,
mais ao atacado e menos ao varejo, mais ao prioritário
e menos ao secundário, enfim, os mais relevantes. Deve-se
lembrar contudo, que a prioridade dos mais relevantes, não
deve excluir o conjunto dos temas secundários, conse-qüências,
do varejo, que, ao serem analisados no conjunto, proporcionam
um exercício e aprendizado permanente para o Conselho chegar
com realismo nas causas e estabelecer suas estratégias.
c)
Oportunidade - É a sensibilidade e visão política
que a partir da avaliação da conjuntura, indica para
o Conselho, os momentos mais ou menos oportunos para a sua intervenção,
porque se obriga a avaliar as demais fontes de interesses e poderes,
também envolvidas com o tema, e suas mobilizações
em torno dele. Este senso de oportunidade ajuda a ampliação
das alianças necessárias e por vezes impres cindíveis,
na Sociedade, no Poder Legislativo, no Poder Executivo e em outras
instâncias. Mesmo que o tema seja pertinente e relevante, pode
necessitar de melhor preparo, alianças e oportunidade, ou pelo
contrário, pode necessitar posicionamento imediato do Conselho.
sobe
6.
ASPECTOS IMPORTANTES DA APROVAÇÃO DAS DELIBERAÇÕES
DOS CONSELHOS DE SAÚDE
Afora
as deliberações consideradas emergenciais pelo plenário
do Conselho de Saúde, a grande maioria dos temas pautados podem
exigir duas ou mais reuniões para deliberar, ou para deliberações
por partes, em cada reunião, ou podem necessitar de deliberação
já na primeira reunião. Vai depender da complexidade
do tema em si, que exige melhor conhecimento pelas entidades e segmentos,
e da complexidade das articulações e negociações
necessárias.
Em
princípio, a deliberação final não deve
excluir nenhum dos quatro segmentos: dois ou três segmentos
não devem "bater chapa" contra os outros dois
ou um, pelo simples fato que na vida real da sociedade, o SUS somente
pode cumprir o acesso universal aos serviços, à eqüidade
e à integralidade, com a adesão e participação
dos quatro segmentos. O que não pode ser excluído na
vida real, não pode também dentro do Conselho, e por
isso o desafio é insistir no convencimento, na negociação
e nas deliberações por consenso do plenário do
Conselho.
As
deliberações no campo da formulação de
estratégias, mais pertinentes, relevantes e oportunas, que
impliquem na adoção de medidas administrativas da alçada
privativa do Gestor (Governo), devem ser homologadas pelo Governo,
isto é, transformadas em ato oficial do gestor.
As
deliberações referentes:
a)
ao controle da execução das políticas de
saúde, verificação da coerência dos atos
do gestor e dos programas e ações de saúde, com
as diretrizes do SUS, acompanhamento dos gastos públicos
na saúde e seus resultados para a população;
e
b)
as articulações e organização interna
do Conselho com os outros Conselhos de Saúde, com o Poder Legislativo
e com outras instituições e entidades da sociedade,
devem estar protegidas pela autonomia do Conselho de Saúde
perante o gestor, isto é, não devem depender da homologação
para se realizarem.
É
oportuno lembrar que, os interesses e forças contrárias
ao SUS e ao novo modelo assistencial e de gestão são
ainda capazes de pressionar e influenciar importantes setores da área
econômica, núcleos de poder e da própria sociedade,
para impedir mudanças. Por outro lado, a competência
das discussões e aprovações no Conselho de Saúde,
envolvendo os segmentos e entidades mais diversos da sociedade, no
Conselho representados, numa mesma deliberação, isto
pode mobilizar força política capaz de continuar construindo
o SUS, inclusive, quando a deliberação não é
homologada.
sobe
7.
O PAPEL DAS COMISSÕES DOS CONSELHOS DE SAÚDE
As
Comissões do Conselho de Saúde podem estar previstas
na própria Lei ou Decreto que cria o Conselho, ou podem ser
instituídas pelo seu plenário, preferentemente constando
no Regimento Interno, a não ser que sejam Comissões
Provisórias ou Grupos de Trabalho. Em qualquer dos casos, o
caráter deliberativo do Conselho de Saúde é privativo
do seu plenário.
As
Comissões e Grupos de Trabalho têm finalidade exclusiva
de assessorar o plenário do Conselho, fornecendo-lhe subsídios
de discussão para deliberar sobre formulação
de estratégias e controle da execução de políticas
de saúde.
Só
para exemplificar, a Lei 8.080/90 atribui às Comissões
Intersetoriais do Conselho Nacional de Saúde, a finalidade
de articular políticas e programas de interesse da saúde.
O plenário do CNS, através de uma definição
interna, assim completou: "as Comissões e Grupos de
Trabalho não são deliberativos, nem normatizadores nem
programadores; devem recolher e articular as políticas, normas
e programas das instituições e setores de interesse
para o SUS, visando a sua consolidação para subsidiar
o plenário do Conselho, que então considera a validade
ou não, de deliberar".
sobe
8.
RELAÇÕES DOS CONSELHOS DE SAÚDE COM AS ENTIDADES
E SEGMENTOS REPRESENTADOS NO CONSELHO
O
rico exercício das articulações e negociações
na busca dos consensos em torno de temas estratégicos na construção
do SUS, assim como nos esforços de convencimento e negociação
transparente dos dissensos, evitando-se os confrontos, vem configurando
os Conselhos de Saúde como "novos coletivos".
Inusitados, devido a sua diversidade e conflituosidade internas, mas
cada vez mais articulados em torno da consciência e da construção
do SUS. Este "novo coletivo" vai construindo uma
nova cultura política, que busca informações,
analisa, avalia, formula estratégias e controla a execução
das políticas de saúde, e esta nova cultura política
já não corresponde à simples soma das culturas
políticas de cada um dos quatro segmentos básicos e
das entidades que integram o Conselho.
Daí
a necessidade dos Conselheiros assumirem, gradativamente, a disposição
consciente de retornar permanentemente para as suas entidades, tanto
as deliberações do Conselho, como também as discussões
que geraram as deliberações, com o objetivo de conquistar
a adesão e mobilização das entidades, através
das suas diretorias e assembléias. Aí reside o grande
potencial da força política dos Conselhos de Saúde,
e suas deliberações somente terão poder de mudanças
para a construção do SUS, na medida que as entidades
priorizem nas suas agendas de pressões e mobilizações,
as deliberações dos Conselhos.
Por
isso, o único limite do Controle Social através dos
Conselhos de Saúde, será o grau de organização
e mobilização de toda a sociedade na construção
do Estado Democrático. Sob este ponto de vista, é desejável
e legítimo que cada Conselheiro reconheça e assuma suas
duas faces complementares de atuação: a da cultura política
do "coletivo homogêneo" da sua entidade ou
instituição de origem, e a da cultura política
do "coletivo heterogêneo" do Conselho de Saúde.
sobe
9. RELAÇÕES
DO CONSELHO DE SAÚDE COM O PODER LEGISLATIVO
A
realização da reivindicação extremamente
desejada pelas entidades e instituições para os Conselhos
serem reconhecidos e criados em lei, requer uma mobilização
competente perante os Vereadores nas Câmaras Municipais, Deputados
Estaduais nas Assembléias Estaduais e Deputados Federais e
Senadores no Congresso Nacional. A competência dessa mobilização
deve, evidentemente, ser em função dos princípios
do SUS e da composição democrática do Conselho,
através das entidades mais representativas dos quatro segmentos
(Usuários, Prestadores de Serviços, Profissionais e
Gestores/Governo), garantindo que o caráter "pluralista"
do Conselho seja o mesmo da Sociedade de cada Município e Estado.
Inclusive porque a composição "da sociedade"
muda (às vezes muito) entre os Estados e entre os Municípios.
As entidades e instituições representadas nos Conselhos
de Saúde, e os próprios Conselheiros, ainda não
desenvolveram suficientemente as imprescindíveis articulações
com o Poder Legislativo do seu município, estado e da União.
Aparentemente,
há um razoável equívoco de limitar os esforços
e conquistas da Democracia Participativa, somente ao Poder Executivo.
Este equívoco pode agravar-se ao considerarmos que o Poder
Legislativo é historicamente, o mais sensível à
construção da Democracia e do Estado Democrático.
É o primeiro que altera sua rotina de atividades, às
vezes profundamente, sempre que a sociedade se organiza e se mobiliza
com mais vigor. Foi o Legislativo que legou à sociedade brasileira
a "Constituição Cidadã", quando
esta se mobilizou vigorosamente pelo final da ditadura e volta do
Estado de Direito, e logo em seguida, as Constituições
Estaduais e as Leis Orgânicas Municipais. O Legislativo votou
a CPMF quando as entidades e instituições se mobilizaram
pelo SUS, mesmo com o risco da "armadilha" financeira
que acabou acontecendo. Agora, cinco anos após, com nova mobilização
da sociedade, reforçada pelas instituições públicas
de saúde, foi o Legislativo, que votou a Emenda Constitucional
n.º 29, para o financiamento do SUS, que, apesar de estar aquém
do necessário, significa grande avanço em relação
à situação anterior, e coloca mais uma vez a
construção do SUS na resistência ao perverso processo
econômico-financeiro que obstaculiza as políticas sociais
do país. Cabe lembrar que além do Legislativo, devem
ser buscadas permanentemente parceria e sinergismo com o Ministério
Público, Tribunais de Contas e demais instituições
e entidades do campo da defesa do consumidor e do controle social.
sobe
10.
RELAÇÕES DOS CONSELHOS DE SAÚDE ENTRE SI
A
grande "novidade, complexidade e inexperiência"
de exercer o controle social na Saúde, através dos Conselhos
de Saúde, a partir de 1991, foi sendo realizada espontaneamente
em cada Conselho que foi sendo criado, ano após ano, na década
de 90. Também espontaneamente, Conselhos Municipais foram se
apoiando em outros de Municípios vizinhos mais experientes,
o mesmo acontecendo com os Conselhos Estaduais. Em 1992, o Conselho
Nacional de Saúde elabora e aprova a Resolução
n.o 33/92 para orientar os Conselhos Estaduais e Municipais. Tendo
cumprido este papel, a própria Resolução n.o
33/92, requer hoje, atualizações que o CNS, passados
mais oito anos de experiência, deverá promover.
Um
outro aspecto que deve ser destacado nas relações dos
Conselhos de Saúde entre si, é a iniciativa da realização,
a partir da segunda metade dos anos 90, dos encontros de conselheiros
e plenárias de Conselhos, fato positivo, de troca de experiências
e fortalecimento do controle social, tanto no âmbito nacional,
como estadual e microrregional. Para o prosseguimento do sucesso dos
encontros e plenárias, não devem crescer no seu seio,
algumas tendências, que resistem em organizar e mobilizar o
controle social na amplitude do "pluralismo" dos
próprios Conselhos. Elas dirigem seus esforços exclusivamente
aos segmentos dos usuários e profissionais mais injustiçados,
que apesar de constituírem a maioria das pessoas envolvidas
com o SUS, não têm a finalidade de substituir as deliberações
"pluralistas" de milhares de Conselhos de Saúde,
imprescindíveis na construção do SUS no país.
É necessário que estas tendências reconheçam
que as lutas sociais das maiorias, contra o sistema financeiro insaciável,
é luta histórica inexorável da sociedade e do
Estado. A manipulação da indignação da
maioria injustiçada, contra as entidades e instituições
aliadas, dentro dos Conselhos e das plenárias de Conselhos
de Saúde, revela grave distorção.
Também
merecem destaque os esforços bem-sucedidos do Conselho Nacional
de Saúde, que em parceria com a Secretaria de Políticas
de Saúde do Ministério da Saúde realiza o cadastramento
de todos os Conselhos Estaduais e Municipais, e um levantamento das
condições de estrutura e funcionamento de todos eles,
e, em parceria com a Secretaria de Investimentos em Saúde,
o Projeto de Capacitação dos Conselheiros de Saúde
e Membros do Ministério Público, com início previsto
para os primeiros meses de 2001.
O
último destaque refere-se a uma prática que vem se tornando
bastante construtiva, que é o papel dos Conselhos Estaduais
de Saúde como instâncias de mediação e
conciliação para as tensões e questões
internas pendentes dos Conselhos Municipais do mesmo estado, o mesmo
acontecendo com o Conselho Nacional de Saúde em relação
aos Conselhos estaduais.
sobe
11.
O CONTROLE SOCIAL E A DEMOCRATIZAÇÃO DOS GOVERNOS E
DO ESTADO NO BRASIL
Controle
social é aqui entendido como o controle sobre o Estado pelo
conjunto da Sociedade Organizada em todos os segmentos sociais. Evidentemente,
esse controle deve visar o benefício do conjunto da sociedade,
e deve ser permanente. Por isso, quanto mais os segmentos da sociedade
se mobilizarem e se organizarem, maior será a pressão
e o resultado, para que seja efetivado o Estado Democrático.
Assim,
a democracia representativa que aguarda a cada quatro anos, a eleição
de representantes da sociedade (Poder Executivo e Legislativo), passa
gradativamente a se completar com as várias formas de Democracia
Participativa, que as conquistas sociais e democráticas vão
realizando. No momento, este processo atinge crescentemente os Governos
Municipais.
sobe
12.
AS RAÍZES DO CONTROLE SOCIAL NA ÁREA DA SAÚDE
NO BRASIL
Já
no início do século passado, os movimentos trabalhistas
urbanos criam as Caixas de Aposentadorias e Pensões, que são
transformadas nos Institutos de Aposentadorias e Pensões-IAPs,
com forte peso dos sindicatos de trabalhadores e entidades patronais,
em relação ao Governo Federal, na sua organização
e gestão, inclusive, da assistência médico-hospitalar.
Este é o primeiro "embrião" marcante,
de controle por parte de um único segmento da sociedade, os
sindicatos urbanos. Outras atividades de controle por outros segmentos
e grupos de interesses vão se acumulando, até um segundo
momento marcante, nos anos 70, quando se dá verdadeira explosão
de migração populacional para as periferias das cidades
grandes, conseqüência da enorme concentração
da renda e desigualdade social na população.
Houve,
nessa ocasião, grande aumento na criação de associações
de moradores, entidades religiosas, movimentos femininos, entidades
filantrópicas e vários outros movimentos comunitários,
que passaram a exercer atividades e pressões de controle, ainda
fracionado por segmento, em função de reivindicações
específicas, inclusive serviços de saúde, direcionadas
principalmente às prefeituras municipais.
Todas
essas formas de pressões e controle, deram-se e continuam a
se dar por iniciativas preponderantes dos movimentos e entidades da
sociedade organizada. O controle social seria a resultante da articulação
e da negociação dos interesses fracionados e específicos
de cada segmento, a favor dos interesses e direitos de cidadania do
conjunto da sociedade. Ao ser exercido pelo conjunto das entidades
e instituições da sociedade organizada, tende a ser
o controle mais efetivo e legítimo, a favor do conjunto da
sociedade.
sobe
13.
O CONTROLE SOCIAL E OS CONSELHOS DE SAÚDE
Não
se substitui o controle social pelos movimentos sociais da sociedade
organizada, como os sindicais, os comunitários, os de defesa
do consumidor, os partidos políticos e outros.
É
conquista das mobilizações sociais e democráticas
dos anos 80, que se consolidaram na Constituição Federal
de 88 e nas Leis 8.080/90 e 8.142/90. Ao integrar os Conselhos de
Saúde na estrutura legal do Poder Executivo, esta conquista
acrescenta uma trincheira decisiva para o controle social, que é
um enclave do controle social dentro do Estado: os Conselhos Municipais
de Saúde são órgãos das Secretarias Municipais
de Saúde, os Conselhos Estaduais de Saúde, órgãos
da Secretarias Estaduais de Saúde e o Conselho Nacional de
Saúde, órgão do Ministério da Saúde.
Estes
novos órgãos do Poder Executivo possuem uma composição
e papel de características inusitadas e diferenciadas: sua
composição é tão heterogênea e plural
quanto a própria sociedade - é constituída por
Conselheiros: metade é das entidades representantes dos usuários,
e na outra metade, além do Governo, entidades representantes
dos prestadores de serviços e dos profissionais de saúde.
Tamanha
conquista democrática está à altura de um grande
objetivo, que é o de assegurar a construção
de um modelo assistencial baseado nos direitos de cidadania de toda
a população, intersetorial, em defesa da vida e da saúde,
e com acesso universal e eqüitativo a todos os níveis
da atenção integral à saúde, da coletividade,
dos grupos populacionais expostos a riscos específicos e de
cada indivíduo. E tudo isso efetivado por um modelo
de gestão descentralizado e participativo, que otimiza os resultados
com qualidade, a custos perfeitamente viáveis para o PIB e
para os orçamentos públicos.
Sem
a clareza do que significa este objetivo e o conseqüente compromisso,
o controle social através dos Conselhos de Saúde fica
exposto a pressões estreitas de tendências
e grupos, da sociedade e do Governo, desviando-se da totalidade da
sociedade e da cidadania. Fragiliza-se e descredibiliza-se.
sobe
14.
ASPECTOS DA CONJUNTURA DA REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA
A
década passada, dos anos 90, foi palco de um fato extremamente
peculiar e marcante na área de saúde em nosso país:
a partir de 1991, novos atores começaram a ocupar
esse "palco" no início, em número que
não chamava atenção e atuação ainda
intuitiva e pouco organizada. Ao final da década e início
do ano 2000, um verdadeiro exército dos novos atores,
mais experientes, organizado, heterogêneo, com visão
estratégica e consciente do seu papel na construção
do SUS passou a atuar. São os novos atores:
-
Secretários(as) Municipais de Saúde e seus assessores
e dirigentes de 1.º escalão, dos hoje 521 municípios
que se encontram na condição de Gestão Plena
do Sistema Municipal de Saúde.
-
Secretários(as) Municipais de Saúde e seus assessores
e dirigentes de 1.º escalão, de pelo menos 3.000 municípios,
que mais avançaram na condição de Gestão
Plena da Atenção Básica à Saúde,
dentre os 4.917 nesta condição de Gestão.
-
Secretários(as) Municipais de Saúde e seus assessores
e dirigentes de 1.º escalão, dos 2.968 municípios que
aprofundaram e expandiram a Atenção Básica à
Saúde com Equipes de Saúde de Família.
-
Mais de 200 Secretários Municipais de Saúde, eleitos
por seus pares em cada Estado, e que militam nos 27 Conselhos Estaduais
de Secretários Municipais de Saúde (COSEMS) e na direção
do Conselho Nacional de Representantes Estaduais de Secretários
Municipais de Saúde (CONARES).
-
Quase 300 Secretários Municipais de Saúde, Técnicos,
Dirigentes e Secretários Estaduais de Saúde, que militam
nas 27 Comissões Inter-gestores Bipartites em cada Estado (CIBs).
-
Secretários Estaduais de Saúde e dirigentes do Ministério
da Saúde que foram Secretários Municipais de Saúde
nos anos 90.
-
Dirigentes e Técnicos do Ministério e Secretários
Estaduais e Municipais de Saúde, que se "forjaram"
ou se "reciclaram" nos anos 90.
-
Membros do Ministério Público voltados à área
da Saúde.
-
Mais de 50.000 Conselheiros de Saúde dos 27 Conselhos Estaduais
de Saúde, Conselho Nacional de Saúde e mais de 3.000
Conselhos Municipais de Saúde, com funcionamento normal e regular
(restam pouco mais de 1.900 Conselhos Municipais de Saúde com
funcionamento ainda precário ou irregular).
-
Cinco dirigentes do 1.º escalão do Ministério da Saúde,
cinco Secretários Estaduais de Saúde e cinco Secretários
Municipais de Saúde que integram a Comissão Intergestores
Tripartite (CIT).
-
Centenas de entidades não-governamentais vinculadas ao meio
ambiente, à qualidade de vida, à saúde e à
defesa do consumidor.
Estes
novos atores da década de 90 persistem a cada ano e a cada
dia, em ampliar trincheiras e fronteiras, no esforço intensivo
de construção do SUS e do novo modelo assistencial,
com destaque a:
- Efetivar
o acesso universal a todos os níveis de complexidade dos
serviços de saúde, iniciando pelos da Atenção
Básica Acolhedora, Resolutiva e com base nas equipes de Saúde
da Família;
- Efetivar
as articulações intersetoriais visando a qualidade
de vida e da saúde;
- Efetivar
a gestão descentralizada pelos municípios, microrregiões
e estados, visando a hierarquização, regionalização
e integralidade, com eqüidade;
- Construir
novos pactos intergestores e com os prestadores de serviços,
públicos e privados, visando, a construção
de nova capacidade provedora e reguladora do Estado, em função
da cidadania na Saúde;
- Colocar
mais recursos próprios no SUS, o que vem sendo realizado
marcantemente pelos municípios;
- Gerir simultaneamente
recursos humanos de saúde originários de órgãos
federais, estaduais e municipais, desafio, este, concentrado nos
Municípios, não ainda superado;
- Participar
de mobilizações a favor de financiamento maior e estável
para o SUS, como a CPMF (1996) e a Emenda Constitucional (2000),
além da limitação das transferências
de custos do SUS, da esfera federal para a municipal e estadual.
- Efetivar
a Programação Pactuada Integrada (PPI), visando a
construção regional das redes hierarquizadas de serviços;
- Efetivar
a habilitação dos municípios e estados às
várias condições de gestão, tendo em
vista as diretrizes do SUS; e
- Construir
o sinergismo e as relações entre os Gestores e os
Conselhos de Saúde.
Aos
obstáculos, armadilhas e impasses, muitas vezes, muito maiores
do que as forças para superá-los, os "novos
atores" vêm crescendo em número e em qualidade,
através da experiência acumulada, de inovações
e ousadias, derrotas e avanços e seguramente, geração
de conhecimentos novos, mantendo no horizonte, os princípios
e diretrizes do SUS. Este verdadeiro "coletivo nacional"
dos novos atores, ganha aos poucos matizes estrategistas, o que contribui
para a irreversibilidade do processo.
A
partir de 1991, intensifica-se o processo da Reforma Sanitária
com o início da construção de um sistema de cunho
marcadamente social, que é o SUS. A municipalização
avança com as NOBs, principalmente com a 93 e a 96, a Tripartite
e Bipartites consolidam-se como formas imprescindíveis de pactuação
das gestões federal, estadual e municipal. Os Conselhos de
Saúde multiplicam-se, vão progressivamente funcionando
com mais regularidade, buscando o cumprimento da paridade e representatividade
das entidades e instituições na sua composição,
e aprendendo a formular deliberações pertinentes, oportunas
e efetivas. Os municípios ultrapassam a média de 12%
dos seus orçamentos fiscais, destinada ao SUS, e à Atenção
Básica à Saúde amplia-se e aprofunda-se, incluindo
vastas camadas sociais antes excluídas do sistema.
Esta
avaliação positiva é contudo, apenas parte de
uma avaliação mais ampla e fundamental, que inspira
precaução, e relativisa o ângulo positivo.
A
avaliação mais ampla, aponta para uma conjuntura nacional
da década anterior, dos anos 80, quando então a grande
mobilização da sociedade, suas entidades e movimentos,
balizou o final do regime autoritário-militar e os amplos debates
e articulações que desaguaram na Assembléia Nacional
Constituinte, e na "Constituição Cidadã"
de 1988. A Reforma do Estado sinalizada pela Constituição,
apontava para um Estado de Bem-Estar Social, isto é, um Estado
que, refletindo toda a sociedade e suas demandas, tivesse duas características
básicas:
- Incentivador
e indutor do desenvolvimento sócio econômico, com base
no processo produtivo industrial e agropecuário, altamente
empre-gatício e utilizando ao máximo o grande potencial
do mercado interno, e direcionador da inserção do
país na globalização, em outro ângulo
que não fosse a submissão do Sistema Financeiro Nacional
e Internacional; e
- Protetor
dos direitos universais do ser humano e da cidadania, através
de serviços públicos e regulação pública
e da sociedade organizada, nas áreas da Previdência
Social, Emprego, Saúde, Educação, Habitação,
Ciência e Tecnologia, Saneamento e Meio Ambiente e outras.
A
avaliação ampla, aponta também, que na década
seguinte, dos anos 90, inicia-se reação e reaglutinação
dos setores da elite nacional, mais sensíveis à "onda",
internacional de liberalização das leis de mercado,
configurando-se internamente, estratégias de hegemonia de poder,
voltadas para a inviabilização dos avanços sociais
e desenvolvimentistas da Constituição. Como parte desta
inviabilização, os orçamentos públicos
destinados aos setores sociais (Previdência, Saúde, Saneamento,
Habitação, Educação, Emprego, Ciência
e Tecnologia, Política Fundiária e folha de pagamento
dos servidores públicos), foram sendo ano após ano,
restringidos e recanalizados para o pagamento dos juros e amortização
da dívida pública, e com o agravante de que também
ano após ano, os juros, amortizações e a própria
dívida pública crescem a passos largos. Uma outra configuração
de Estado desenvolve-se a partir de 1990, a custa de Emendas Constitucionais,
Medidas Provisórias e Política Econômico-Financeira-Monetária,
que não é o Estado sinalizado pela Constituição
de 1988.
Esta
avaliação conjuntural ampla das décadas dos anos
80 e 90, entrando agora pelo 2000, dificilmente explica a persistência
da construção do SUS desde 1991. Se, por um lado, essa
construção não vem se dando na intensidade, velocidade
e coerência com seus princípios e diretrizes, que foram
previstos e desejados durante os debates e a votação
das Leis 8.080/90 e 8.142/90, por outro lado, as heranças perversas
do modelo assistencial "pré-SUS", que resistem
e perduram no interior de várias instituições
integrantes do SUS, vêm perdendo terreno, anos após ano,
para os avanços da construção do novo modelo
assistencial, do SUS, seja no acesso universal, na eqüidade,
na descentralização, na atenção básica
à saúde, na integralidade, na intersetorialidade, e
mais recentemente, no financiamento estável e gradativamente
elevado (ainda que discretamente) nos próximos quatro anos,
com a aprovação da Emenda Constitucional n.o 29, de
13.9.2000.
O
crescimento quantitativo e qualitativo dos "novos atores",
a partir de 1991, faz parte de um formidável e complexo conjunto
de esforços, que vem possibilitando ao SUS "remar contra
a correnteza". A força motriz deste conjunto de esforços,
reside em muitos fatores, entre os quais:
- Rápida
e resoluta adesão dos municípios à descentralização
e municpalização dos serviços de saúde,
mobilizando as entidades estaduais e nacionais, os prefeitos e os
secretários municipais de Saúde, e indiretamente,
os parlamentares da região;
- Rápida
e significativa elevação da participação
dos orçamentos próprios dos municípios, no
financiamento do SUS;
- Desenvolvimento
de interinfluências e sinergismo entre os Gestores do SUS
das três esferas de Governo, através das Comissões
Intergestores Tripartite e Bipartites;
- Rápido
crescimento dos Conselhos de Saúde nas três esferas
de Governo, o que potencializou o envolvimento das entidades e instituições
dos vários segmentos da sociedade, na construção
do SUS;
- Desenvolvimento
do pluralismo social, institucional e partidário, na construção
do SUS, explicitando sua legitimação e força
política;
- Processo
de adesão consciente e intensivo de todos os ministros da
Saúde dos anos 90 ao SUS, processo este que aprofundou-se
no exercício dos mandatos, e cujo fator novo e decisivo foi
a influência marcante do CONASS, CONASEMS e CNS, conferindo
o imprescindível realismo, direcionalidade, estratégias
adequadas e legitimidade, antes, precárias na governabilidade
do MS;
- Incorporação
dos recursos financeiros e institucionais do ex-INAMPS e sua força
política correspondente, aos gestores federais, estaduais
e municipais do SUS;
- Reação
política e institucional contra a política econômica
que resultou nas "sangrias" financeiras federais
de 1992/1993 e 1995/1996, que geraram o esforço pela CPMF,
sua absorção na área financeira e as negociações/pressões
que obtiveram a estabilidade do financiamento federal após
1996, e finalmente a aprovação da Emenda Constitucional
n.o 29/2000;
- A surpreendente
capacidade do referido "exército" dos novos
atores da década de 90, gerar alto nível de
reflexão sobre o processo da construção do
SUS e aguçada formulação de imagens-objetivos
e estratégias no âmbito local, regional e nacional.
A "inteligência" deste "exército"
dos novos atores encontra-se ainda pouco identificada, sistematizada
e organizada, mas sim, difusa na amplitude do próprio "exército"
nas 27 Unidades Federadas e, em aproximadamente, metade dos 5.507
Municípios.
Avaliamos
que foi na década anterior, dos anos 80, que a "inteligência"
formuladora da Reforma Sanitária Brasileira (embrionada a partir
de meados dos anos 70) identificou-se, sistematizou-se e organizou-se,
a partir de um movimento nas instituições de ensino
superior e pesquisa na área da Saúde Pública,
o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES) e a Associação
Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
(ABRASCO), e "nichos" nos Ministérios da Previdência
Social, da Saúde, e em algumas secretarias estaduais e municipais
de saúde.
Este
movimento realizou-se no bojo do aguçamento das contradições
nos setores previdenciário e da saúde no regime militar,
e do esgotamento das soluções do próprio modelo
autoritário militar. Os segmentos engajados na luta pelas liberdades
democráticas e fim do regime militar, tanto na sociedade organizada,
como em "enclaves" nas três esferas de Governo,
buscavam na época, soluções em espaços
subalternos, porém consistentes, das práticas e organização
dos serviços de saúde, como também, no modelo
italiano de reforma sanitária (da época) e nos modelos
de sistemas de saúde inglês e cubano.
Na
década seguinte, dos anos 90, a Reforma Sanitária Brasileira
amplia-se e apoia-se na crescente reflexão, formulação
de estratégias e produção de conhecimentos, geradas
na prática dos "novos atores". Esta prática
vem trazendo uma riqueza incomensurável e inimaginável
pela "inteligência" dos anos 80, tanto nas
armadilhas anti-sociais e antipublicistas, dos anos 90, como e, principalmente,
nas correções de percurso, democratização
da participação e aprofundamento da própria Reforma
Sanitária Brasileira.
Este
novo patamar de ação dos novos atores da Reforma Sanitária
Brasileira ainda não se expressa com a mesma intensidade na
esfera da produção e publicação acadêmica
de conhecimentos e tampouco na formação de profissionais
de saúde de acordo com as novas demandas do sistema de saúde
em construção.
Dentre
tantos desafios enfrentados e vencidos, o SUS ainda não chegou
a cumprir seu papel constitucional de ordenador da formação
de recursos humanos. Do mesmo modo como demorou-se a produzir intervenções
vigorosas e eficazes no sentido da mudança do modelo de atenção,
não se avançou na definição dos perfis
profissionais necessários, nem na formulação
de uma política que articule formação profissional,
necessidades do sistema e adequada distribuição dos
profissionais.
Há
muitas explicações para esse atraso: a rigidez da universidade
e a dificuldade de abrir espaços reais de colaboração
entre ela e o SUS (basta lembrar a dificuldade existente para de fato
inserir os hospitais universitários no sistema); o deslocamento
de boa parte dos setores progressistas da área da saúde
da universidade (especialmente da saúde coletiva) para o terreno
prático de construção do SUS; o predomínio
de uma concepção meio determinista que considerava que
ao se estabelecerem mudanças na organização do
sistema e do mercado do trabalho automaticamente iriam ocorrendo as
mudanças na formação profissional; as dificuldades
para vencer o corporativismo na organização do trabalho
e do processo de formação; a histórica desarticulação
entre saúde e educação, especialmente, nos níveis
mais centrais de governo.
Apesar
disso, houve movimentos positivos. Desde a segunda metade dos anos
80 multiplicaram-se experiências inovadoras (ainda que isoladas)
de: integração docente-assistencial (especialmente nas
áreas de saúde coletiva e da criança); cooperação
entre universidades e serviços de saúde para o desenvolvimento
de capacidade de gestão, de planejamento, de sistemas de informação,
de capacitação profissional em várias áreas,
etc.
Desde
o início dos anos 90 há dois movimentos (não
excludentes) que se destacam na área de mudanças da
formação profissional. Um deles é a Comissão
Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico
(CINAEM), que articula as escolas médicas do país em
torno da avaliação como instrumento fundamental para
produzir as necessárias mudanças na formação
profissional. Embora ainda não tenha produzido resultados do
ponto de vista de casos de mudança, é inegável
que a CINAEM conseguiu colocar em movimento uma parcela dos docentes
e um contingente bastante significativo dos estudantes. Existe atualmente
consciência da necessidade de mudança, certo acúmulo
conceitual e político a respeito de onde se quer chegar e presença
ativa das escolas médicas em muitos dos assuntos relevantes
à educação médica.
O
outro movimento significativo é o representado pela Rede UNIDA.
A Rede congrega pessoas, instituições e projetos que
consideram que o trabalho articulado da universidade com os serviços
de saúde e com a população é a estratégia
fundamental e mais potente para desencadear os processos de mudança
da formação profissional. Existem grande número
de projetos de inovação e algumas experiências
de transformação radical já em desenvolvimento.
A Rede tem também se posicionado de maneira bastante efetiva
no contexto, buscando contribuir para a articulação
dos atores estratégicos da saúde e da educação
para a criação de cenários políticos gerais
que favoreçam os processos de mudança.
Para
que seja superada essa defasagem em relação a outros
campos da Reforma Sanitária, é necessário que
o trabalho articulado entre universidades e serviços de saúde
esteja presente com importância nas agendas políticas
nos dois setores e que se estabeleçam mecanismos de cooperação
para enfrentar os problemas de todos os tipos: produção
de conhecimento, formação profissional e educação
permanente, etc.
sobe
ANEXO
I EXEMPLOS
DE QUESTÕES PENDENTES NA ORGANIZAÇÃO E FUNCIONAMENTO
DOS CONSELHOS DE SAÚDE
As
questões relacionadas a seguir foram tomadas como exemplos
entre as várias que vão surgindo na atuação
dos Conselhos de Saúde. Várias respostas já foram
solicitadas aos órgãos competentes e várias outras
deverão ser formuladas pelos próprios Conselhos de Saúde,
a começar pelo CNS. Todas as respostas aqui apresentadas são
provisórias e destinadas a contribuir e estimular respostas
definitivas das instituições competentes.
sobe
01.
O(A) parlamentar Senador(a), Deputado(a) Federal, Deputado(a) Estadual
e Vereador(a)) pode ser Conselheiro(a) de Saúde?
-
Sendo o Poder Legislativo, constitucionalmente destinado a legislar
(formular e definir políticas gerais e específicas)
e fiscalizar o Poder Executivo; sendo os Poderes Executivo,
Legislativo e Judiciário, perante a Constituição,
independentes e harmônicos entre si, e sendo o Conselho de Saúde
(colegiado de controle social) órgão do Poder Executivo,
cabe ao parlamentar, na área de saúde, legislar e fiscalizar,
na condição de parlamentar. Poderá desempenhar
função legal no Poder Executivo, somente na condição
de licença ou afastamento da função no Poder
Legislativo, mesmo que desfrute de cargos ou representações
em entidades da Sociedade Organizada. O mandato eletivo de representante
da população é no Poder Legislativo e não
no Executivo.
sobe
02.
Partido Político pode fazer parte de Conselho de Saúde?
Representa Usuários?
-
Segundo a Lei 8.142/90 somente representantes dos usuários,
profissionais, prestadores e governo (Gestores) têm assento
no Conselho. fato do princípio constitucional da universalidade
dar o direito de todos os cidadãos brasileiros serem usuários
do SUS, não justifica que entidades ou instituições
que não sejam as dos quatro segmentos, a começar dos
usuários, devam fazer parte dos Conselhos. Quanto aos usuários,
as entidades mais comuns são os sindicatos (suas federações
e confederações), as organizações comunitárias,
religiosas e não religiosas, os movimentos e entidades das
minorias, as entidades de portadores de doenças ou deficiências,
os movimentos populares de saúde, os movimentos e as entidades
de consumidores, as entidades científicas e outras. Se um partido
pleitear o direito, o dever será do conjunto dos partidos para
manter o caráter pluripartidário do Conselho de Saúde:
ou todos ou nenhum. Mas ainda assim, há equívoco de
legitimidade de representação dos segmentos, porque
essa não é a finalidade dos partidos.
sobe
03.
Como deve ser o processo de escolha das entidades e instituições
que devem integrar o Conselho de Saúde?
-
Na construção de um Estado realmente democrático,
este processo deve iniciar-se, obviamente, no seio da sociedade organizada,
através das mobilizações e articulações
das entidades e instituições que representam os quatro
segmentos básicos dos Conselhos de Saúde, sempre em
função das suas representatividades, legalidades (devem
ser legalmente constituídas, com estatutos registrados e atas
das eleições e reuniões), e legitimidades. A
experiência de nove anos de criação e funcionamento
dos Conselhos de Saúde, propiciou a organização
de "fóruns" de entidades representativas de
um mesmo segmento, principalmente, quando as vagas no Conselho são
menores que o número de entidades do segmento, quando então
as negociações apontam para o rodízio pelo menos
anual, e reuniões periódicas do fórum para orientar
os posicionamentos dos representantes do segmento no Conselho. Este
início do processo de escolha deve apontar, necessariamente,
para as articulações com o Poder Legislativo, que ao
final, irá discutir e votar a lei (ou alteração
da lei) que estabelece o número de Conselheiros e as entidades
que compõem o Conselho de Saúde. O grau de organização
e mobilização da sociedade e suas entidades, e o grau
de representatividade e legitimidade das entidades, nas articulações
com o Poder Legislativo, é que irão definindo, com o
tempo, a composição dos Conselhos de Saúde.
A
lei poderá não explicitar as entidades que comporão
o Conselho de Saúde, mas sim, os critérios para habilitação
das entidades e instituições que pleitearem, assim como
os mandatos das entidades e dos Conselheiros, além do processo
eleitoral das habilitações, a ser presidido pelo Ministério
Público.
sobe
04.
Como devem ser escolhidos os representantes de cada entidade e instituição
que integra o Conselho de Saúde, na condição
de conselheiros titulares e suplentes?
-
Definida a composição dos Conselhos de Saúde,
em lei ou decreto (neste caso, até a promulgação
da lei), a escolha do(a) representante é responsabilidade exclusiva
da entidade ou da instituição, e este ato deve obedecer
às normas internas, regimentais e legais, de cada entidade
e instituição.
sobe
05.
É competência dos Conselhos de Saúde definir e
decidir, através do seu plenário, ou de Comissão
Técnica do Conselho sobre questões de programação
de ações de saúde, de alocação
de recursos do SUS, de organização da rede de serviços,
de habilitação/desabilitação de municípios
e estados nas várias condições de gestão,
e outras questões típicas da Gestão e das competências
dos Gestores?
-
Os Conselhos de Saúde, pela lei, atuam na formulação
de estratégias e no controle da execução da política
de saúde, não sendo da sua competência, assumir
qualquer ato de gestão. Cabe ao Gestor submeter ao conselho,
a apreciação prévia dos seus atos de gestão
mais relevantes como o plano, o orçamento, as normas básicas,
a avaliação dos resultados para a população,
os critérios para a organização da rede de serviços,
habilitação nas condições de gestão
e outros. Cabe ao Conselho acompanhar e controlar as respectivas execuções,
mas não substituir o Gestor na sua falha. Por maior que seja
a falha do Gestor, o Conselho deve esgotar o espaço da discussão,
do conhecimento suficiente das questões, do convencimento/negociação
e da sua atribuição de instância de recursos das
questões pendentes dos gestores. Esgotados esses espaços
e esforços, e permanecendo comprovado o desvio das diretrizes
legais do SUS, cabe ao Conselho articular-se com o Poder Legislativo
(fiscalizador do Poder Executivo), com o Ministério Público,
com o Tribunal de Contas, e até com a Justiça Comum,
mas nunca assumir a Gestão, mesmo que autoridade desavisada
ou equivocada, do Poder Judiciário, lhe "outorgue"
esta competência.
sobe
06.
A metade dos conselheiros(as) que não representam as entidades
dos usuários, deve ser dividida somente em duas partes (trabalhadores
de saúde e prestadores de serviços), cada uma com 25%
dos Conselheiros(as)?
-
A Lei 8.142/90 é clara e inequívoca quando diz, explicitamente,
que essa metade dos conselheiros(as) deve ser composta de três
e não dois segmentos, que são: profissionais de saúde,
prestadores de serviços e governo. A pergunta formulada procede
de recomendação constante da Resolução
33/92 do CNS, e o equívoco foi causado pela pouca clareza,
em 1992, entre os significados de "prestador público
de serviços" e "Governo". A partir
das discussões que geraram a histórica NOB-93 e depois
a NOB-96, esses significados ficaram definitivamente claros, quais
sejam:
.
"Prestadores de Serviços" - Podem ser os privados,
principalmente, os contratados e conveniados pelo Governo Municipal,
Estadual e Federal, e podem ser os públicos, como os hospitais
universitários e de ensino público, as autarquias, fundações
e empresas hospitalares públicas e outras, que são conveniados
pelos governos.
.
"Governo" - São os governos municipal (Prefeitura),
Estadual e Federal, representado no SUS, pela Secretaria Municipal
de Saúde, Secre-taria Estadual de Saúde e Ministério
da Saúde. São os três níveis de direção
única do SUS. Os governos (Gestores) contratam e conveniam
tanto os prestadores públicos como os privados. A tendência
hoje é da própria estrutura da Rede Básica de
Postos,Centros e Ambulatórios de Saúde deixar de ser
administrada diretamente pelo nível central das secretarias
municipais (dos municípios médios e grandes), e evoluir
para as várias formas de autonomia administrativa das unidades
públicas. O âmbito do prestador público é
a unidade pública de prestação de serviços,
ambulatorial, laboratorial ou hospitalar, e o âmbito do Gestor
é o sistema, municipal, estadual, do DF ou nacional.
Por
isso, a confusão entre "Prestador Público de
Serviços" e "Governo/Gestor" já
foi desfeita há vários anos, resgatando os três
segmentos sabiamente previstos na Lei 8.142/90 pelos legisladores,
para compor a metade do Conselho de Saúde que não é
a dos usuários. A própria divisão dessa metade,
em dois quartos de 25%, deverá também ser relativizada,
tendo em vista as realidades do peso de participação
de cada um dos três segmentos, em cada Município e Estado.
Passados os anos, já há experiência acumulada
e consciência de que o espaço dos profissionais de saúde
é reconhecido, respeitado e definido pela mobilização
das suas entidades, dispensando a padronização "engessada"
de 25%.
sobe
07.
As entidades dos prestadores de serviços podem indicar representantes
de profissionais, e as dos profissionais podem indicar representantes
dos usuários?
-
Esta confusão já foi mais freqüente. Existe hoje,
ainda que em menor quantidade. É confusão propositada,
corporativista e autoritária, que desrespeita o outro segmento,
querendo representá-lo, também, apro-veitando-se da
sua baixa organização ou informação, quando,
na verdade, deveria estimular a sua organização e representação
própria.
Com
o passar dos anos o funcionamento dos Conselhos de Saúde vai
ficando cada vez mais claro, quais são as entidades dos prestadores
de serviços, dos profissionais e dos usuários.
sobe
08.
Os clubes de serviços como Rotary Club, Lions Club e outros,
podem integrar os Conselhos de Saúde?
-
As mobilizações e articulações da sociedade
organizada em cada Município e Estado, devem definir com o
Poder Legislativo, dependendo da relevância e do tipo de atividades
do clube de serviços. Na 10.ª Confe- rência Nacional
de Saúde, foi aprovada uma indicação excluindo
os clubes de serviço. Houve no mínimo grande equívoco,
quando os proponentes generalizaram possível questão
localizada em um Município, o que passa a ser autoritarismo
com os municípios onde não surgiu a questão.
sobe
09.
Uma mesma pessoa de determinada entidade ou instituição
pode ser conselheiro(a) em mais de um conselho de saúde, como
em mais de um conselho municipal na região, ou num conselho
municipal e no estadual, ou no estadual e no Nacional?
-
Em cada Conselho Municipal, devem estar representadas as entidades
e instituições existentes no Município. As entidades
de outros municípios, mesmo sendo vizinhos, não reúnem
condições mínimas de representatividade e legitimidade
no Município onde elas inexistem. O grau de organização
e articulação da sociedade em cada município
é que define a composição do Conselho desse Município.
As entidades e o grau de organização e articulação
no Município vizinho devem dar conta da boa organização
e funcionamento do Conselho de Saúde do seu Município.
Tampouco, um(a) Conselheiro(a) do Município onde reside, pode
ser Conselheiro(a) de outro Município onde não reside,
porque a representatividade e legitimidade são dadas pela capacidade
de organização da entidade também no outro Município.
As únicas exceções são: a) representação
de instituição pública nacional ou estadual em
Conselho Municipal, decididas em lei, e b) profissional de
saúde cujo local de trabalho permanente é no município
vizinho ao da sua residência, e por coincidência, é
escolhido por sua entidade, para representá-la no município
onde trabalha. O mesmo raciocínio aplica-se aos conselheiros
que querem representar sua entidade em Conselho Municipal e Estadual,
ou no Estadual e no Nacional, pois, além deferir a representatatividade
e legitimidade, não percebem que estão impedindo o desenvolvimento
de lideranças novas ou o reconhecimento de outras lideranças
já existentes na mesma entidade, o que fragiliza e distorce
a própria entidade e a categoria.
sobe
10.
O plenário do Conselho de Saúde pode dirigir-se à
direção de entidade ou instituição representada
no Conselho, a respeito do comportamento do(a) conselheiro(a) representante?
-
Somente nos casos de evidências reconhecidas pelo plenário,
de atuações do conselheiro(a) discordantes da posição
da própria entidade ou instituição representada,
sobre temas relevantes com referência aos princípios
e diretrizes do SUS.
sobe
11.
A representação do Gestor (Governo) no Conselho de Saúde
pode coincidir com cargo na Secretaria Executiva do Conselho?
-
Os secretários de saúde municipais e estaduais, e o
Ministro da Saúde podem delegar a qualquer quadro técnico
ou dirigente da instituição, a sua representação
no Conselho de Saúde, mesmo que este quadro seja da própria
Secretaria Executiva que dá apoio ao Conselho. Apesar da sua
legalidade, esta delegação encerra conflito de interesses
que pode fragilizar seu desempenho.
sobe
12.
Quem pode coordenar o Conselho?
-
Qualquer conselheiro(a) indicado(a) por seus pares, dependendo das
negociações entre os segmentos, da lei ou decreto que
cria o Conselho e do seu regimento interno. É preciso distinguir
a presidência ou coordenação do Conselho, da coordenação
das reuniões plenárias do Conselho. As reuniões
podem ser coordenadas por um ou mais conselhe-iros, em rodízio,
escolhidos por seus pares, principalmente nos conselhos que possuem
regimento interno detalhado, quanto à Coordenação,
das reuniões. Neste caso, a Presidência ou Coordenação
Geral do Conselho poderá ficar com o Secretário
ou Ministro, inclusive, porque estimula o vínculo e apoio do
Gestor ao Conselho.
sobe
O
FINANCIAMENTO DO SUS:
A
Emenda Constitucional n.º 29 (PEC da Saúde) e o desafio do compromisso
com a eficiência e a eficácia social do SUS
Com
a aprovação final da Emenda impõe-se como inadiável
aos Gestores do SUS e seus conselhos de saúde, a intensificação
da construção do novo modelo assistencial, com o financiamento
agora estável pelas três esferas de Governo, e gradativamente
elevado, nos próximos cinco anos, conforme prescrito na Emenda.
-
Documento aprovado na Reunião ordinária do Plenário
do CNS em 07.7.2000, por unanimidade, e atualizado na Reunião
Ordinária de 13.9.2000.
-
Anexo - Síntese da Pesquisa Suplementar à PNAD/IBGE
- 1998, "Acesso e Utilização dos Serviços
de Saúde".
1.
O desafio da eficácia no SUS
2. Diretrizes
Preliminares para a Aplicação do Disposto na Emenda
Constitucional n.o 29
3.
Responsabilidades e obrigações das três esferas
de governo com a emenda constitucional n.º 29/200057
4.
O Plano de Saúde de todos os brasileiros
Anexo
II: Acesso e utilização de serviços de saúde
sobe
1.
O DESAFIO DA EFICÁCIA NO SUS
O
excelente nível de produção de serviços
obtidos com os parcos R$ 17,00 (dezessete reais) mensais por brasileiro,
e daí sua eficiência, ainda não é o mesmo
da eficácia, isto é, dos resultados e do impacto na
saúde da população.
A
oferta de serviços no SUS, já está no caminho
irreversível da eficácia, mas ainda bastante longe da
imprescindível otimização dos resultados em relação
aos recursos disponíveis: as prioridades na oferta de serviços
e a relação custo-benefício encontram-se, ainda,
só parcialmente assumidas em todas as esferas da Gestão
e do controle social. É oportuno lembrar que este desafio passa
pelos princípios da universalidade, eqüidade e integralidade,
o que descarta na raiz, a visão e prática de um SUS
pobre para os pobres, o mesmo que uma saúde pobre e pouca para
os pobres (mais de 80% da população), em outras palavras:
este desafio reconhece a saúde como bem público Inalienável.
Seguem
algumas questões, que melhor respondidas, poderão alavancar
as estratégias de construção do SUS e do novo
modelo assistencial.
1.
O crescimento do acesso efetivo da população
aos serviços básicos de saúde já chegou
a que proporção, e quais as chances para o restante
da população com baixo ou nenhum acesso a esses serviços?
(Ver o Anexo)
2.
Da população que já tem acesso efetivo aos Serviços
Básicos de Saúde, que proporção desfruta
de acolhimento e vínculo humanizados com os profissionais
e equipes de saúde? (Ver o Anexo)
- Estas
duas primeiras questões permanecem pertinentes, apesar da
considerável ampliação da Rede Básica
de Unidades de Saúde Municipais, e das importantes iniciativas
de vínculo (adscrição da cliente-la), através
dos Agentes Comunitários de Saúde e Equipes de Saúde
de Família, além das iniciativas de organizações
não-governamentais na redução da mortalidade
infantil, materna e outros indicadores.
3.
O reconhecido crescimento da qualidade técnica e profissional
das ações e serviços da rede básica de
unidades de saúde, como vem se dando, e a que ponto já
chegou em relação à meta de resolutividade
por volta de 85% dos problemas de Saúde? (Ver o Anexo)
Destaques
desta questão:
- Treinamento
em serviço dos profissionais de saúde, incluindo protocolos
de condutas profissionais de promoção e proteção
da saúde, de diagnósticos, tratamentos e encaminhamentos;
equipamentos básicos, sua alocação e manutenção,
medicamentos básicos, exames laboratoriais básicos,
etc.;
- Processos
de trabalho das equipes e remunerações comprometidas
com o desempenho da equipe mediante o cumprimento de metas e resultados
para a população, e com a dignidade profissional dos
membros das equipes; e
- Ações
de promoção e proteção da saúde
na comunidade, em articulação com outros setores como
a Educação, Assistência Social, Saneamento e
Meio Ambiente, Trabalho, Lazer, Segurança Alimentar, Erradicação
da Pobreza e outros, visando os grupos de risco às doenças
transmissíveis, às doenças crônicas,
às várias violências, assim como os problemas
apresentados pela própria comunidade.
4.
A que ponto já chegaram os avanços, já em
andamento, das articu lações dos serviços
básicos de saúde, com os de média e alta complexidade,
e quais as medidas para garantir à clientela o necessário
acesso, acolhimento e resolutividade nestes serviços mais complexos?
Destaques
desta questão:
- Articulações
intermunicipais com a Secretaria Estadual de Saúde, visando
implementar estratégias regionais e pactuar os fluxos de
demanda da população e oferta de serviços nos
Centros Regionais de Referência: Ambulatórios da Especialidades,
Laboratórios e Hospitais, inclusive os Universitários
e de Ensino;
- Peso
insustentável de ações de média e alta
complexidade, evitáveis ou desnecessárias, congestionando
e onerando estes serviços e contribuindo para a desqualificação
da rede básica de Saúde e para o desperdício;
- Possibilidade
de transformação dos serviços básicos
em "Cesta Básica".
5.
Como se desenvolve a atribuição legal da Secretaria
Estadual de Saúde, de organizar e supervisionar o funcionamento
das redes de serviços hierarquizadas e regionalizadas
por complexidades crescentes, junto às Secretarias Municipais
de Saúde?
Destaques
desta questão:
- Programação
Pactuada e Integrada (PPI) e Centrais de Vagas e Agendamentos;
- Capacitação
e autonomia gerencial das unidades de Saúde para cumprirem
metas e resultados para a população;
- Controle
e avaliação dos resultados e impactos na saúde
da população, precedendo e orientando o controle e
avaliação do processo produtor de serviços,
de acordo com as diretrizes do novo Sistema Nacional de Auditoria;
e
- Discussão
e aprovação dos relatórios de gestão
Municipal e Estadual, pelos Conselhos de Saúde respectivos.
6.
As Comissões Intergestores Bipartites (CIBs)
estão promovendo e valorizando o planejamento ascendente, desde
as unidades de saúde, com prioridades e metas, em função
de resultados e impactos na saúde da população,
e aprovados pelos Conselhos de Saúde?
Destaques
desta questão:
- Habilitação
das condições de Gestão, dos municípios
do Estado;
- Controle
e avaliação de acordo com as normas e diretrizes do
atual Sistema Nacional de Auditoria;
- Promoção
da eqüidade inter-regional e intermunicipal no Estado;
- Política
de recursos humanos de Saúde na visão de Saúde
como bem público, ao nível dos municípios,
estados e DF, visando: a formação, os planos de cargos,
carreiras, salários e adicionais por desempenho de equipe
mediante o cumprimento de metas e resultados para a população,
e reposição de pessoal, inclusive quanto à
compensação de perdas de bons profissionais, motivados
pelo desfinanciamento do setor; e
- Emissão
de atos da Secretaria Estadual de Saúde sobre questões
relevantes de financiamento, repasses e gestão, sem considerar
critérios e diretrizes previamente definidos com a Comissão
Intergestores Bipartite (CIB).
7.
Como a Comissão Intergestores Tripartite (CIT) vem
assumindo sua responsabilidade de pactuação entre as
direções do SUS nas esferas Federal, Estadual e Municipal,
normatizando na abrangência nacional o financiamento e as modalidades
de repasses, sob a lógica da construção do SUS
e do novo modelo assistencial?
Destaques
dessa questão:
- O
exercício pela CIT, da atribuição de instância
recursal das CIBs;
- Promoção
da eqüidade entre as macrorregiões e interestadual;
- Política
de recursos humanos de Saúde ao nível nacional, sob
o mesmo enfoque apontado para os municípios, Estados e DF;
e
- Emissão
de atos do Ministério da Saúde sobre questões
relevantes de financiamento, repasses e gestão, sem considerar
critérios e diretrizes previamente definidos com a Comissão
Intergestores Tripartite (CIT).
8.
Como o Controle Social pelos Conselhos de Saúde,
Municipais, Estaduais e Nacional, está assumindo todas
estas questões, no âmbito da sua atribuição
legal de formular estratégias e controlar a execução
das políticas?
- Destaques
desta questão:
- Possível
dificuldade dos conselhos de saúde considerarem as questões
acima expostas de forma mais efetiva, devido ao envolvimento, possivelmente
excessivo, com o grande volume de atos e fatos diários -
um a um - dos gestores e dos prestadores de serviços; e
- Capacitação
dos Conselheiros de Saúde.
9.
Como o Conselho Nacional de Saúde vem se articulando
com a CIT, além do Ministério da Saúde,
em busca do sinergismo entre o Controle Social e a Gestão,
visando a busca maior da construção do SUS e do novo
modelo assistencial?
- Destaque
desta questão:
- Análise
periódica da conjuntura macroeconômica e das políticas
públicas e sua influência na Saúde, assim como
o acompanhamento da estrutura dos gastos públicos na Saúde
e a execução orçamentária, sob a ótica
da construção do novo modelo assistencial.
10.
As respostas às questões anteriores devem sinalizar
em cada Município, Região, Estado e no País,
até onde o modelo assistencial "SUS" está
conseguindo substituir o modelo anterior, ou pelo ângulo
inverso, até onde o velho modelo resiste em vários lugares
dentro do SUS, ainda que admitindo seus princípios e adequando-se
à descentralização.
Em
outras palavras:
a)
Até onde as ações e serviços da Atenção
Básica à Saúde desenvolvem-se efetivamente, constituindo-se
na porta de entrada do sistema para toda a população,
resolvendo parte cada vez maior os seus problemas de saúde
e assegurando para os problemas mais complexos, o atendimento nos
serviços de média e alta complexidade, e até
onde, os serviços de maior complexidade continuam disputando
e ganhando recursos para gastá-los com problemas comprovadamente
evitáveis ou desnecessários?
b)
Até onde a população com os seus direitos
de cidadania à proteção da saúde e cura
das doenças, é efetivamente, a "clientela preferencial"
do SUS, secundada na seqüência, pelos direitos e interesses
dos profissionais de saúde, das entidades prestadoras de
serviços e dos fabricantes de medicamentos, equipamentos médico-hospitalares
e outros insumos? Ou, até onde os "clientes preferenciais"
que melhor disputam os gastos públicos de saúde, continuam
sendo os citados fabricantes, secundados na seqüência pelas
entidades prestadoras de serviços pelos profissionais?
sobe
2. DIRETRIZES PRELIMINARES
PARA A APLICAÇÃO DO DISPOSTO NA EMENDA CONSTITUCIONAL
N.O 29
Promulgada
em 13.9.2000
(Aprovadas
na Reunião Ordinária do
Conselho
Nacional de Saúde de 13.9.2000)
OBJETIVOS:
1.
Subsidiar a regulamentação da auto-aplicação
da Emenda, em especial do seu Art. 7.º, com base nas disposições
das Leis 8.080/90 e 8.142/90, e nas experiências positivas da
disciplinação da construção do Sistema
Único de Saúde, através de Norma Operacional
Básica, de responsabilidade conjunta das direções
únicas do SUS nas três esferas de Governo.
2.
Subsidiar a elaboração da Lei Complementar requerida
no § 3.º do Art. 198 da Constituição Federal, alterado
pelo Art. 6.º da Emenda.
1.ª
DIRETRIZ
Os
parâmetros básicos da regulamentação são
os princípios da universalidade, da eqüidade, da integralidade,
da descentralização com hierarquização
e regionalização das redes de serviços e controle
social, priorizando a regressão das disparidades macrorregionais,
estaduais, microrregionais e locais.
2.ª
DIRETRIZ
Norma
Operacional Básica, elaborada e aprovada conjuntamente pelas
direções únicas do SUS nas três esferas
de Governo - Ministério da Saúde, Conselho Nacional
de Secretários Estaduais de Saúde e Conselho Nacional
de Secretários Municipais de Saúde - e no Conselho Nacional
de Saúde, disciplinará as seguintes implementações:
a)
dos Art. 8.º, 15.º, 16.º, 17.º, 18.º, 36.º e 37.º da Lei 8.080/90
e Art. 4.ºda Lei 8.142/90, que dispõem expressamente sobre
as obrigações legais de cada esfera de Governo quanto
a:
- Planejamento,
organização, controle e a Avaliação
das redes hierarquizadas e regionalizadas por complexidades crescentes,
inclusive a identificação de centros de referência,
regionais, estaduais e na cionais;
- Planejamento
e orçamento ascendentes, incluindo o planejamento estratégico
e a articulação política e dos planos nas três
esferas de Governo; e
- Descentralização
aos Estados, DF e Municípios.
b)
da organização e funcionamento das redes hierarquizadas
e regionalizadas de serviços, com toda prioridade para a acessibilidade
e alta resolutividade das ações e serviços da
Atenção Básica à Saúde, com acolhimento
solidário, adscrição de clientela e vínculo
responsável de equipes de saúde a grupos familiares
e outros agregados populacionais;
c)
de plena municipalização e microrregionalização
das ações e serviços básicos de saúde
e os de média complexidade;
d)
de metas de investimentos estratégicos em capacidade instalada
de serviços de média e alta complexidade, e de fixação
de profissionais especializados, em municípios-pólo
de regiões menos desenvolvidas, em função do
acesso e eqüidade da atenção integral à
saúde, em cotejo com deslocamentos inter-regionais e interestaduais
de usuários;
e)
de metas de elevação dos per capitas financeiros
de custeio em todas as regiões, e de regressão das disparidades
macrorregionais, estaduais e microrregionais, com definição
das contrapartidas das três esferas e em congruência com
o disposto nos itens anteriores;
f)
de planos estaduais de microrregionalização das
ações e serviços básicos de saúde
e os de média complexidade, e de planos estaduais e interestaduais
dos serviços de alta complexidade, todos aprovados pelos respectivos
Conselhos Estaduais de Saúde; e
g)
da operacionalização do conjunto dos critérios
para transferência dos recursos federais, constantes no Art.
35.º da Lei 8.080/90, com as respectivas adequações
às realidades estaduais e municipais.
3.ª
DIRETRIZ
Dos
recursos federais destinados ao conjunto dos estados, DF e Municípios,
e sob a condição do cumprimento do disposto na 1.ª e
2.ª DIRETRIZES, pelo menos 50% deverão ser repassados segundo
o quociente da sua divisão pelo número de habitantes,
até a promulgação da lei complementar requerida
no Art. 198, alterado pelo Art. 6.º da Emenda.
4.ª
DIRETRIZ
Enquanto
os recursos da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA),
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)
e Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANSS), destinados
às ações e serviços de saúde, a
serem geridos pelos estados, DF e municípios, não integrarem
o Fundo Nacional de Saúde, a eles fica estendido o disposto
nas diretrizes anteriores.
5.ª
DIRETRIZ
Uniformização
dos conhecimentos e interpretações, ao nível
do Congresso Nacional, da direção do SUS e do Conselho
Nacional de Saúde, das alterações introduzidas
pela Emenda, nos Art. 34, 35, 43, 156, 160, 167 e 198, e nas Disposições
Transitórias da Constituição Federal.
Em
especial, quanto à auto-aplicação imediata do
Art. 7º da Emenda, referente ao cálculo da variação
nominal do PIB, aos Art. 155, 157 e 159 para os Estados e DF, e aos
Art. 156, 158 e 159 para os Municípios.
Esta
diretriz encontra-se em elaboração conjunta por técnicos
da SE/CNS, Consultoria Legislativa da CF, Consultoria de Orçamento
e Finanças da CF, SPO/MS, IPEA e Ministério Público.
IMPLEMENTAÇÃO
DO ART. 7º DA EMENDA CONSTITUCIONAL Nº
29, DE 14.4.2000
(Resultados
parciais consensados em quatro reuniões informais de técnicos
da SE/CNS, IPEA, CORR/CD, COLEG/CD, MS e MP) - 20.09.00
1.
O início vigência da aplicação de pelo
menos 7% da receita líquida dos impostos dos estados, DF e
municípios nas ações e serviços de saúde,
é o ano 2000, isto é, 7% da totalidade da receita dos
impostos, deduzidos a parcela transferida, e acrescida da parcela
recebida de outras esferas de Governo, no ano 2000.
2.
Para os estados e municípios que se encontrarem com aplicação
abaixo de 7% na data da promulgação da E.C., devem orçamentar
o ano 2001 prevendo pelo menos 8% para os estados e 8,6% para os municípios,
correspondentes ao primeiro incremento de pelo menos 1/5 da diferença
por ano, previsto no § 1º do Art. 7º da E.C.
3.
A partir de 2001, mantendo-se a progressividade de pelo menos 1/5
da diferença por ano, os valores dos incrementos anuais serão
definidos respeitando-se a autonomia constitucional de cada Município,
Estado e do DF, até a meta no ano de 2004, de pelo menos 12%
para os estados e DF, e de pelo menos 15% para os municípios.
4.
Para ilustração, no caso dos estados e municípios
incluídos na base de cálculo de 7% no ano 2000, o incremento
anual mínimo de 1/5 da diferença será:
Para
os municípios: 15 - 7 = 8 e 1/5 = 1,6% anuais
Para
os estados e DF: 12 - 7 = 5 e 1/5 = 1% anual
Fica
assim sugerida a seguinte tabela-referência:
Nesta
Tabela, um dos aumentos anuais deverá ser o dobro dos outros
4 anos (3,2% para os municípios e 2% para os estados e DF).
Apenas como ilustração, foi localizado de 2003 para
2004.
5.
Foi julgado oportuno lembrar para os estados, DF e municípios
que ainda não aplicam, respectivamente 12% e 15%, o mandamento
constitucional de incremento de pelo menos 1/5 da diferença
ao ano, o que elimina qualquer possibilidade de qualquer diminuição
do percentual aplicado nas ações e serviços de
saúde.
6.
As transferências/repasses do Ministério da Saúde
às Secretarias de Saúde dos Estados, DF e municípios,
e das Secretarias de Saúde dos Estados às Secretarias
de Saúde dos Municípios, estão excluídas
da base de cálculo dos recursos aplicados nas ações
e serviços de saúde, de acordo com as disposições
da E.C, bem como da despesa.
7.
Não devem também constar da base de cálculo dos
recursos aplicados nas ações e serviços de saúde,
as despesas com:
-
Ações de saneamento financiadas com tarifas, taxas
ou contribuições de melhoria cobradas dos usuários;
-
Serviços de limpeza urbana ou rural e tratamento de resíduos
sólidos, financiados com tarifas, taxas ou contribuições
de melhoria cobradas dos usuários;
-
Dívida pública;
-
Inativos e pensionistas;
-
Ações financiadas com transferências voluntárias
recebidas da União ou Estado (SUS, Saneamento e outros).
8.
O acompanhamento da aplicação da Emenda Constitucional
da Saúde é obrigação legal dos conselhos
de Saúde, do Poder Legislativo/Tribunais de Contas e do Ministério
Público, assim como o respectivo controle
sobe
LEI
8.080/90
Art.
6º, item II: "Está incluída no campo de
atuação do Sistema Único de Saúde, a participação
na formulação da política e na execução
de ações de saneamento básico."
Art.
32, § III: "As ações de saneamento básico
que venham a ser executadas supletivamente pelo Sistema Único
de Saúde, serão financiadas por recursos tarifários
específicos e outros da União, Estados, DF, Municípios
e em particular, do Sistema Financeiro de Habitação
- SFH."
sobe
3.
RESPONSABILIDADES E OBRIGAÇÕES DAS TRÊS ESFERAS
DE GOVERNO COM A EMENDA CONSTI-TUCIONAL N.º 29/2000
UNIÃO
Até
o exercício financeiro de 2004, a União deverá
aplicar:
- No ano 2000,
o montante empenhado em ações e serviços públicos
de saúde em 1999 acrescido de, no mínimo, 5%
- Do ano 2001
ao ano 2004, o valor apurado no ano anterior, corrigido pela variação
nominal do Produto Interno Bruto - PIB (inflação +
variação real do PIB).
ESTADOS
Até
o ano 204, os estados deverão estar aplicando em ações
e serviços públicos de saúde, no mínimo,
12% da base de cálculo composta:
- Da soma das
suas receitas
-
ICMS
- IPVA
- Imposto de transmissão causa mortis e doação
de bens e direitos
- Imposto de renda incidente na fonte sobre rendimentos pagos,
inclusive por suas autarquias e fundações
- Transferência do Fundo de Participação
dos Estados (FPE)
- Transferência de 10% do IPI sobre exportações.
-
Com a dedução das transferências entregues
aos Municípios
-
50% do IPVA
-
25% do ICMS
-
25% do IPI sobre exportações recebido da União
MUNICÍPIOS
Até
o ano 2004, os Municípios deverão estar aplicando em
ações e serviços públicos de saúde,
no mínimo, 15% da soma das seguintes receitas:
- ISS
-
IPTU
-
Imposto
de transmissão inter vivos
-
Imposto
de renda incidente na fonte sobre rendimentos pagos, inclusive por
suas autarquias e fundações.
sobe
4.
O PLANO DE SAÚDE DE TODOS OS BRASILEIROS
Serviços
prestados em 1999 pelo SUS (Municípios, Estados, DF e União):
- 1,5 bilhão
de atendimento ambulatóriais, dos quais 300 milhões
de consultas médicas.
- 12,5
milhões de internações hospitalares (mais de
80% de todas as internações do país).
- 2
milhões e 600 mil partos, e 660 mil cesarianas.
- 50
milhões de vacinas.
- 5
milhões e 600 mil sessões de hemodiálise (a
quase totalidade realizada no país).
- Atuação
de 6 mil equipes de Saúde de Família em 2 mil Municípios.
- Atuação
de 120.000 Agentes Comunitários de Saúde em 4 mil
Municípios.
- Todas
as ações de vigilância epidemiológica
contra as endemias e epidemias.
- Todas
as ações de vigilância sanitária de alimentos,
medicamentos, meio ambiente e outras.
- Controle
de todas as endemias, como a Tuberculose, Malária, Dengue,
Hanseníase, AIDS, Mal de Chagas e outras.
- Realização
de 85% dos procedimentos de alta complexidade e custo no país:
- Transplantes
- 21.162
- Diárias
de UTI - 2 milhões
- Cirurgias
Cardíacas - 151.146
- Tomografias
- 740 mil
- Neurocirurgias,
Ressonâncias, Medicina Nuclear e outros.
- "Preço
por pessoa - R$ 17,00 mensais
- "Preço"
para a "empresa" Brasil - R$ 33 bilhões anuais.
- "Clientela"
- 164 milhões de brasileiros (toda a população).
- Antes
de nascer a criança já esta "segurada" e
assim permanece toda a vida.
- Sem
qualquer carência para sua utilização.
- Sem
exclusão de nenhuma doença preexistente, como AIDS,
Tuberculose, Mal de Hansen, Câncer, Doença Mental e
outras.
- Atua
na prevenção e cura das doenças.
- Mantinha
em 1992 (dados do IBGE) cerca de 537.688 profissionais de saúde
nos serviços públicos (acrescidos de 198.132 administrativos)
e 496.680 nos serviços privados (acrescidos de 206.208 administrativos),
dos quais, pelo menos 70% são contratados e conveniados pelo
Gestores do SUS.
Há
plano de saúde igual?
Há
plano de saúde mais eficiente do que o Sistema Único
de Saúde?
Não
há plano mais eficiente, com tão poucos recursos. Nota
dez para a eficiência.
Mas,
e a eficácia? E a efetividade dos resultados e do impacto
na saúde da população?
sobesobe
ANEXO
II
ACESSO
E UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE
PESQUISA
SUPLEMENTAR DA PNAD/IBGE - 1998
CONVÊNIO
IBGE - MINISTÉRIO DA SAÚDE
(DEMANDA
AOS SERVIÇOS DE SAÚDE PÚBLICOS E PRIVADOS)
SÍNTESE
A
71,2% da população (112,6 milhões) já
tinha em 1998, um serviço de saúde regular, com a seguinte
distribuição:
- Posto
ou Centro de Saúde 41,8%
- Ambulatório
de Hospitais 21,5%
- Consultório
Particular 19,7%
- Consultório
de Clínica 8,3%
- Pronto-Socorro
4,8%
- Farmácia
2,2%
- Ambulatório
de Empresa ou Sindicato 1,5%
B
28,8% da população (45,5 milhões) ainda não
tinha em 1998, um serviço de saúde regular(*). Na saúde
bucal, 18,7% nunca havia consultado um dentista.
C
25% da população brasileira (38,7 milhões),
é usuária de planos e seguros privados de saúde,
dos quais, 25% (9,7 milhões), de planos de assistência
a servidores públicos.
D
Das 20,5 milhões de pessoas que procuraram serviços
de saúde nos 15 dias anteriores à pesquisa:
- 20,09
(98%) foram atendidas.
-
Destas, 49,3% no SUS 35,8% nos planos e seguros privados.
-
Exames de rotina, prevenção e vacinação
(37,3%), doenças (33,5%) e dentista (10,9%).
- 410
mil (2%) não foram atendidos.
-
Destes, 45,6% por falta de senha ou vaga, e 28,6% por falta de médico.
E
Das 137,6 milhões de pessoas que não procuraram
serviços de saúde nos 15 dias anteriores à pesquisa:
- 132,1
(96%) não tiveram necessidade.
- 5,5
(4%) assim justificaram:
-
Falta de dinheiro (32,5%)
-
Distância/Transporte (17,0%)
-
Demora em atender (13,0%)
-
Desajuste de horários (9,9%).
F
11 milhões de pessoas foram internadas uma ou mais vezes
no ano anterior à pesquisa (taxa de 6,9% da população).
Considerando
só a última internação, 63,1% foram realizadas
no SUS, das quais, 6,3% de consumidores de planos e seguros privados
de saúde.
G
Desigualdades e iniqüidades registradas.
- Consultas
médicas no ano anterior à pesquisa: 49,7% das pessoas
de menor renda familiar e 67% das com renda familiar acima de
20 salários mínimos.
- No
atendimento geral, a prevalência dos atendidos em relação
à procura, variou de 97,0% para os de renda familiar abaixo
de 1 salário mínimo, até 99,7% para os acima
de 20 salários mínimos.
- Para
as pessoas atendidas nos 15 dias anteriores à pesquisa, a
taxa de utilização variou de 11,4 por 100 pessoas
com renda familiar faixa, a 17,1 por 100 pessoas com renda familiar
acima de 20 salários mínimos.
- Nas
internações as taxas invertem-se: 6,1% para os com
renda familiar acima de 20 salários mínimos, até
8,7% para os com renda familiar abaixo de 1 salário mínimo,
e 11,5% para os sem rendimentos.
sobe