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Página inicial > Recomendações > Recomendações 2021 > Conselho Nacional de Saúde > CNS defende cobertura de procedimentos mesmo fora do rol dos planos de Saúde

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O Superior Tribunal de Justiça (STJ) retomou nesta quarta (23/02) o julgamento sobre a natureza do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Trata-se de uma lista usada como referência básica para a cobertura de tratamentos pelos planos de saúde. Porém, a decisão foi adiada após a leitura do voto da ministra Nancy Andrighi, por um pedido de vista coletivo. Não há previsão para retomada do debate.

Os ministros do STJ devem decidir se a lista de procedimentos da ANS é “exemplificativa” (que admite a cobertura eventual de itens fora da lista) ou taxativa (que obriga a cobertura somente dos itens da lista).

O Conselho Nacional de Saúde (CNS) já se manifestou favorável ao rol exemplificativo, o que significa que as empresas de planos de saúde devem cobrir procedimentos quando indicados pelo médico que acompanha o paciente, mesmo que não estejam previstos na lista, desde que haja fundamentação técnica e, especialmente, no caso de procedimentos já oferecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

Para o Conselho, se o rol for considerado taxativo (ou seja, apenas o que está previsto na lista), há o risco de o SUS ser acionado no lugar dos planos de saúde para fazer esse atendimento. Isso aumentará a carga de atendimento e poderá aumentar também a carga judicial, já que retira do SUS o montante a ser investido no sistema.

Este posicionamento do CNS consta na Resolução nº 619, aprovada pelo plenário em setembro de 2019 e direcionada ao Ministério da Saúde. O documento destaca que a possível adoção do rol taxativo pode piorar o quadro do desfinanciamento do SUS, já agravado pelo congelamento de investimentos públicos em saúde e educação, conforme consta na Emenda Constitucional (EC) 95/2016.

Segundo o documento do CNS, “trabalhando numa lógica de lucro, os planos de saúde comumente negam procedimentos necessários e geralmente já oferecidos pelo SUS, com o argumento de o procedimento não estar previsto no rol. Isso faz com que o SUS seja responsável por determinado atendimento, sem o respectivo ressarcimento, porque, nos termos da Resolução Normativa nº 358/2014 e da Instrução Normativa n° 45/14, da ANS, serão ressarcidos ao SUS apenas os procedimentos prestados pelo SUS aos usuários de planos de saúde previstos no rol ou em contrato”. 

A ministra Nancy Andrighi recuperou princípios e garantias da Constituição Federal, do Código de Defesa do Consumidor e da Lei de Planos de Saúde para sustentar que a ANS (que é favorável ao rol taxativo) não tem a prerrogativa de limitar o alcance das coberturas quando a própria lei que regula o setor não o faz. 

“O rol é uma relevante garantia enquanto instrumento de orientação, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial, alijando o consumidor de se beneficiar de todos os procedimentos em saúde que se façam necessários para seu tratamento”, afirmou a ministra. “A taxatividade esvazia a razão de ser do plano de referência, que é garantir ao usuário tratamento efetivo a todas as doenças”, completou. 

A ministra sustentou, ainda, que o rol exemplificativo, tal como vem sendo interpretado de maneira majoritária pelo Judiciário, protege o consumidor da exploração predatória das empresas e utilizou dados do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) e da própria ANS para refutar a afirmação de que a manutenção do atual modelo encareceria as mensalidades. 

LEIA A RESOLUÇÃO DO CNS NA ÍNTEGRA

 

Ascom CNS, com informações do Idec  

Foto: Divulgação

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