Norma
Operacional Básica do Sistema
Único de Saúde - SUS
(Publicada
no D.O.U.de 6/11/1996)
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Sumário
APRESENTAÇÃO
1.
INTRODUÇÃO
2. FINALIDADE
3. CAMPOS DA ATENÇÃO
À SAÚDE
4. SISTEMA DE SAÚDE
MUNICIPAL
5. RELAÇÕES ENTRE
OS SISTEMAS MUNICIPAIS
6. PAPEL DO GESTOR
ESTADUAL
7. PAPEL DO GESTOR
FEDERAL
8. DIREÇÃO E ARTICULAÇÃO
9. BASES PARA UM
NOVO MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE
10. FINANCIAMENTO
DAS AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE
11. PROGRAMAÇÃO,
CONTROLE, AVALIAÇÃO E AUDITORIA
12. CUSTEIO DA ASSISTÊNCIA
HOSPITALAR E AMBULATORIAL
13. CUSTEIO DAS
AÇÕES DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
14. CUSTEIO DAS
AÇÕES DE EPIDEMIOLOGIA E DE CONTROLE
DE DOENÇAS
15. CONDIÇÕES DE
GESTÃO DO MUNICÍPIO
16. CONDIÇÕES DE
GESTÃO DO ESTADO
17. DISPOSIÇÕES
GERAIS E TRANSITÓRIAS
APRESENTAÇÃO
É
com grande satisfação que apresento
esta edição da Norma Operacional
Básica do Sistema Único de Saúde,
a NOB-SUS/96, resultado de amplo
e participativo processo de discussão,
que culminou com a assinatura
da Portaria No. 2.203, publicada
no Diário Oficial da União de
6 de novembro de 1996.
Não
poderia deixar, neste momento,
de fazer referência ao ex-Ministro
Adib Jatene que, ao definir um
processo democrático de construção
desta Norma, possibilitou a participação
de diferentes segmentos da sociedade,
desde os gestores do Sistema nas
três esferas de governo, até usuários,
prestadores de serviços e profissionais
de saúde em vários fóruns e especialmente
no Conselho Nacional de Saúde.
A
NOB 96 é decorrente, sobretudo,
da experiência ditada pela prática
dos instrumentos operacionais
anteriores - em especial da NOB
1993 - o que possibilitou o fortalecimento
da crença na viabilidade e na
importância do SUS para a saúde
de cada um e de todos os brasileiros.
Como
instrumento de regulação do SUS,
esta NOB, além de incluir as orientações
operacionais propriamente ditas,
explicita e dá conseqüência prática,
em sua totalidade, aos princípios
e às diretrizes do Sistema, consubstanciados
na Constituição Federal e nas
Leis No. 8.080/90 e No. 8.142/90,
favorecendo, ainda, mudanças essenciais
no modelo de atenção à saúde no
Brasil.
Espero
que esta edição seja mais um mecanismo
de divulgação e disseminação de
informações importantes para o
Setor Saúde, possibilitando o
engajamento de todos no sentido
da sua implementação e, também,
na definição de medidas de ajuste
e aperfeiçoamento deste instrumento.
CARLOS
CÉSAR DE ALBUQUERQUE
Ministro
da Saúde
sobe
1. INTRODUÇÃO
Os
ideais históricos de civilidade,
no âmbito da saúde, consolidados
na Constituição de 1988, concretizam-se,
na vivência cotidiana do povo
brasileiro, por intermédio de
um crescente entendimento e incorporação
de seus princípios ideológicos
e doutrinários, como, também,
pelo exercício de seus princípios
organizacionais.
Esses
ideais foram transformados, na
Carta Magna, em direito à saúde,
o que significa que cada um e
todos os brasileiros devem construir
e usufruir de políticas públicas
- econômicas e sociais - que reduzam
riscos e agravos à saúde. Esse
direito significa, igualmente,
o acesso universal (para todos)
e equânime (com justa igualdade)
a serviços e ações de promoção,
proteção e recuperação da saúde
(atendimento integral).
A
partir da nova Constituição da
República, várias iniciativas
institucionais, legais e comunitárias
foram criando as condições de
viabilização plena do direito
à saúde. Destacam-se, neste sentido,
no âmbito jurídico institucional,
as chamadas Leis Orgânicas da
Saúde (Nº. 8.080/90 e 8.142/90),
o Decreto Nº.99.438/90 e as Normas
Operacionais Básicas (NOB), editadas
em 1991 e 1993.
Com
a Lei Nº 8.080/90, fica regulamentado
o Sistema Único de Saúde - SUS,
estabelecido pela Constituição
Federal de 1988, que agrega todos
os serviços estatais - das esferas
federal, estadual e municipal
- e os serviços privados (desde
que contratados ou conveniados)
e que é responsabilizado, ainda
que sem exclusividade, pela concretização
dos princípios constitucionais.
As
Normas Operacionais Básicas, por
sua vez, a partir da avaliação
do estágio de implantação e desempenho
do SUS, se voltam, mais direta
e imediatamente, para a definição
de estratégias e movimentos táticos,
que orientam a operacionalidade
deste Sistema.
sobe
2. FINALIDADE
A
presente Norma Operacional Básica
tem por finalidade primordial
promover e consolidar o pleno
exercício, por parte do poder
público municipal e do Distrito
Federal, da função de gestor da
atenção à saúde dos seus munícipes
(Artigo 30, incisos V e VII, e
Artigo 32, Parágrafo 1º, da Constituição
Federal), com a conseqüente redefinição
das responsabilidades dos Estados,
do Distrito Federal e da União,
avançando na consolidação dos
princípios do SUS.
Esse
exercício, viabilizado com a imprescindível
cooperação técnica e financeira
dos poderes públicos estadual
e federal, compreende, portanto,
não só a responsabilidade por
algum tipo de prestação de serviços
de saúde (Artigo 30, inciso VII),
como, da mesma forma, a responsabilidade
pela gestão de um sistema que
atenda, com integralidade, à demanda
das pessoas pela assistência à
saúde e às exigências sanitárias
ambientais (Artigo 30, inciso
V).
Busca-se,
dessa forma, a plena responsabilidade
do poder público municipal. Assim,
esse poder se responsabiliza como
também pode ser responsabilizado,
ainda que não isoladamente. Os
poderes públicos estadual e federal
são sempre co-responsáveis, na
respectiva competência ou na ausência
da função municipal (inciso II
do Artigo 23, da Constituição
Federal). Essa responsabilidade,
no entanto, não exclui o papel
da família, da comunidade e dos
próprios indivíduos, na promoção,
proteção e recuperação da saúde.
Isso
implica aperfeiçoar a gestão dos
serviços de saúde no país e a
própria organização do Sistema,
visto que o município passa a
ser, de fato, o responsável imediato
pelo atendimento das necessidades
e demandas de saúde do seu povo
e das exigências de intervenções
saneadoras em seu território.
Ao
tempo em que aperfeiçoa a gestão
do SUS, esta NOB aponta para uma
reordenação do modelo de atenção
à saúde, na medida em que redefine:
- os
papéis de cada esfera de governo
e, em especial, no tocante
à direção única;
- os
instrumentos gerenciais para
que municípios e estados superem
o papel exclusivo de prestadores
de serviços e assumam seus
respectivos papéis de gestores
do SUS;
- os
mecanismos e fluxos de financiamento,
reduzindo progressiva e continuamente
a remuneração por produção
de serviços e ampliando as
transferências de caráter
global, fundo a fundo, com
base em programações ascendentes,
pactuadas e integradas;
- a
prática do acompanhamento,
controle e avaliação no SUS,
superando os mecanismos tradicionais,
centrados no faturamento de
serviços produzidos, e valorizando
os resultados advindos de
programações com critérios
epidemiológicos e desempenho
com qualidade;
- os
vínculos dos serviços com
os seus usuários, privilegiando
os núcleos familiares e comunitários,
criando, assim, condições
para uma efetiva participação
e controle social.
sobe
3. CAMPOS DA ATENÇÃO À SAÚDE
A
atenção à saúde, que encerra todo
o conjunto de ações levadas a
efeito pelo SUS, em todos os níveis
de governo, para o atendimento
das demandas pessoais e das exigências
ambientais, compreende três grandes
campos, a saber:
- o
da assistência, em que as
atividades são dirigidas às
pessoas, individual ou coletivamente,
e que é prestada no âmbito
ambulatorial e hospitalar,
bem como em outros espaços,
especialmente no domiciliar;
- o
das intervenções ambientais,
no seu sentido mais amplo,
incluindo as relações e as
condições sanitárias nos ambientes
de vida e de trabalho, o controle
de vetores e hospedeiros e
a operação de sistemas de
saneamento ambiental (mediante
o pacto de interesses, as
normalizações, as fiscalizações
e outros); e
- o
das políticas externas ao
setor saúde, que interferem
nos determinantes sociais
do processo saúde-doença das
coletividades, de que são
partes importantes questões
relativas às políticas macroeconômicas,
ao emprego, à habitação, à
educação, ao lazer e à disponibilidade
e qualidade dos alimentos.
Convém
ressaltar que as ações de política
setorial em saúde, bem como as
administrativas - planejamento,
comando e controle - são inerentes
e integrantes do contexto daquelas
envolvidas na assistência e nas
intervenções ambientais. Ações
de comunicação e de educação também
compõem, obrigatória e permanentemente,
a atenção à saúde.
Nos
três campos referidos, enquadra-se,
então, todo o espectro de ações
compreendidas nos chamados níveis
de atenção à saúde, representados
pela promoção, pela proteção e
pela recuperação, nos quais deve
ser sempre priorizado o caráter
preventivo.
É
importante assinalar que existem,
da mesma forma, conjuntos de ações
que configuram campos clássicos
de atividades na área da saúde
pública, constituídos por uma
agregação simultânea de ações
próprias do campo da assistência
e de algumas próprias do campo
das intervenções ambientais, de
que são partes importantes as
atividades de vigilância epidemiológica
e de vigilância sanitária.
sobe
4. SISTEMA DE SAÚDE MUNICIPAL
A
totalidade das ações e de serviços
de atenção à saúde, no âmbito
do SUS, deve ser desenvolvida
em um conjunto de estabelecimentos,
organizados em rede regionalizada
e hierarquizada, e disciplinados
segundo subsistemas, um para cada
município Ä o SUS-Municipal Ä
voltado ao atendimento integral
de sua própria população e inserido
de forma indissociável no SUS,
em suas abrangências estadual
e nacional.
Os
estabelecimentos desse subsistema
municipal, do SUS-Municipal, não
precisam ser, obrigatoriamente,
de propriedade da prefeitura,
nem precisam ter sede no território
do município. Suas ações, desenvolvidas
pelas unidades estatais (próprias,
estaduais ou federais) ou privadas
(contratadas ou conveniadas, com
prioridade para as entidades filantrópicas),
têm que estar organizadas e coordenadas,
de modo que o gestor municipal
possa garantir à população o acesso
aos serviços e a disponibilidade
das ações e dos meios para o atendimento
integral.
Isso
significa dizer que, independentemente
da gerência dos estabelecimentos
prestadores de serviços ser estatal
ou privada, a gestão de todo o
sistema municipal é, necessariamente,
da competência do poder público
e exclusiva desta esfera de governo,
respeitadas as atribuições do
respectivo Conselho e de outras
diferentes instâncias de poder.
Assim, nesta NOB gerência é conceituada
como sendo a administração de
uma unidade ou órgão de saúde
(ambulatório, hospital, instituto,
fundação etc.), que se caracteriza
como prestador de serviços ao
Sistema. Por sua vez, gestão é
a atividade e a responsabilidade
de dirigir um sistema de saúde
(municipal, estadual ou nacional),
mediante o exercício de funções
de coordenação, articulação, negociação,
planejamento, acompanhamento,
controle, avaliação e auditoria.
São, portanto, gestores do SUS
os Secretários Municipais e Estaduais
de Saúde e o Ministro da Saúde,
que representam, respectivamente,
os governos municipais, estaduais
e federal.
A
criação e o funcionamento desse
sistema municipal possibilitam
uma grande responsabilização dos
municípios, no que se refere à
saúde de todos os residentes em
seu território. No entanto, possibilitam,
também, um elevado risco de atomização
desordenada dessas partes do SUS,
permitindo que um sistema municipal
se desenvolva em detrimento de
outro, ameaçando, até mesmo, a
unicidade do SUS. Há que se integrar,
harmonizar e modernizar, com eqüidade,
os sistemas municipais.
A
realidade objetiva do poder público,
nos municípios brasileiros, é
muito diferenciada, caracterizando
diferentes modelos de organização,
de diversificação de atividades,
de disponibilidade de recursos
e de capacitação gerencial, o
que, necessariamente, configura
modelos distintos de gestão.
O
caráter diferenciado do modelo
de gestão é transitório, vez que
todo e qualquer município pode
ter uma gestão plenamente desenvolvida,
levando em conta que o poder constituído,
neste nível, tem uma capacidade
de gestão intrinsecamente igual
e os seus segmentos populacionais
dispõem dos mesmos direitos.
A
operacionalização das condições
de gestão, propostas por esta
NOB, considera e valoriza os vários
estágios já alcançados pelos estados
e pelos municípios, na construção
de uma gestão plena.
Já
a redefinição dos papéis dos gestores
estadual e federal, consoante
a finalidade desta Norma Operacional,
é, portanto, fundamental para
que possam exercer as suas competências
específicas de gestão e prestar
a devida cooperação técnica e
financeira aos municípios.
O
poder público estadual tem, então,
como uma de suas responsabilidades
nucleares, mediar a relação entre
os sistemas municipais; o federal
de mediar entre os sistemas estaduais.
Entretanto, quando ou enquanto
um município não assumir a gestão
do sistema municipal, é o Estado
que responde, provisoriamente,
pela gestão de um conjunto de
serviços capaz de dar atenção
integral àquela população que
necessita de um sistema que lhe
é próprio.
As
instâncias básicas para a viabilização
desses propósitos integradores
e harmonizadores são os fóruns
de negociação, integrados pelos
gestores municipal, estadual e
federal - a Comissão Intergestores
Tripartite (CIT) - e pelos gestores
estadual e municipal - a Comissão
Intergestores Bipartite (CIB).
Por meio dessas instâncias e dos
Conselhos de Saúde, são viabilizados
os princípios de unicidade e de
eqüidade.
Nas
CIB e CIT são apreciadas as composições
dos sistemas municipais de saúde,
bem assim pactuadas as programações
entre gestores e integradas entre
as esferas de governo. Da mesma
forma, são pactuados os tetos
financeiros possíveis - dentro
das disponibilidades orçamentárias
conjunturais - oriundos dos recursos
das três esferas de governo, capazes
de viabilizar a atenção às necessidades
assistenciais e às exigências
ambientais. O pacto e a integração
das programações constituem, fundamentalmente,
a conseqüência prática da relação
entre os gestores do SUS.
A
composição dos sistemas municipais
e a ratificação dessas programações,
nos Conselhos de Saúde respectivos,
permitem a construção de redes
regionais que, certamente, ampliam
o acesso, com qualidade e menor
custo. Essa dinâmica contribui
para que seja evitado um processo
acumulativo injusto, por parte
de alguns municípios (quer por
maior disponibilidade tecnológica,
quer por mais recursos financeiros
ou de informação), com a conseqüente
espoliação crescente de outros.
As
tarefas de harmonização, de integração
e de modernização dos sistemas
municipais, realizadas com a devida
eqüidade (admitido o princípio
da discriminação positiva, no
sentido da busca da justiça, quando
do exercício do papel redistributivo),
competem, portanto, por especial,
ao poder público estadual. Ao
federal, incumbe promovê-las entre
as Unidades da Federação.
O
desempenho de todos esses papéis
é condição para a consolidação
da direção única do SUS, em cada
esfera de governo, para a efetivação
e a permanente revisão do processo
de descentralização e para a organização
de redes regionais de serviços
hierarquizados.
sobe
5. RELAÇÕES ENTRE OS SISTEMAS
MUNICIPAIS
Os
sistemas municipais de saúde apresentam
níveis diferentes de complexidade,
sendo comum estabelecimentos ou
órgãos de saúde de um município
atenderem usuários encaminhados
por outro. Em vista disso, quando
o serviço requerido para o atendimento
da população estiver localizado
em outro município, as negociações
para tanto devem ser efetivadas
exclusivamente entre os gestores
municipais.
Essa
relação, mediada pelo estado,
tem como instrumento de garantia
a programação pactuada e integrada
na CIB regional ou estadual e
submetida ao Conselho de Saúde
correspondente. A discussão de
eventuais impasses, relativos
à sua operacionalização, deve
ser realizada também no âmbito
dessa Comissão, cabendo, ao gestor
estadual, a decisão sobre problemas
surgidos na execução das políticas
aprovadas. No caso de recurso,
este deve ser apresentado ao Conselho
Estadual de Saúde (CES).
Outro
aspecto importante a ser ressaltado
é que a gerência (comando) dos
estabelecimentos ou órgãos de
saúde de um município é da pessoa
jurídica que opera o serviço,
sejam estes estatais (federal,
estadual ou municipal) ou privados.
Assim, a relação desse gerente
deve ocorrer somente com o gestor
do município onde o seu estabelecimento
está sediado, seja para atender
a população local, seja para atender
a referenciada de outros municípios.
O
gestor do sistema municipal é
responsável pelo controle, pela
avaliação e pela auditoria dos
prestadores de serviços de saúde
(estatais ou privados) situados
em seu município. No entanto,
quando um gestor municipal julgar
necessário uma avaliação específica
ou auditagem de uma entidade que
lhe presta serviços, localizada
em outro município, recorre ao
gestor estadual.
Em
função dessas peculiaridades,
o pagamento final a um estabelecimento
pela prestação de serviços requeridos
na localidade ou encaminhados
de outro município é sempre feito
pelo poder público do município
sede do estabelecimento.
Os
recursos destinados ao pagamento
das diversas ações de atenção
à saúde prestadas entre municípios
são alocados, previamente, pelo
gestor que demanda esses serviços,
ao município sede do prestador.
Este município incorpora os recursos
ao seu teto financeiro. A orçamentação
é feita com base na programação
pactuada e integrada entre gestores,
que, conforme já referido, é mediada
pelo estado e aprovada na CIB
regional e estadual e no respectivo
Conselho de Saúde.
Quando
um município, que demanda serviços
a outro, ampliar a sua própria
capacidade resolutiva, pode requerer,
ao gestor estadual, que a parte
de recursos alocados no município
vizinho seja realocada para o
seu município.
Esses
mecanismos conferem um caráter
dinâmico e permanente ao processo
de negociação da programação integrada,
em particular quanto à referência
intermunicipal.
sobe
6. PAPEL DO GESTOR ESTADUAL
São
identificados quatro papéis básicos
para o estado, os quais não são,
necessariamente, exclusivos e
seqüenciais. A explicitação a
seguir apresentada tem por finalidade
permitir o entendimento da função
estratégica perseguida para a
gestão neste nível de Governo.
O
primeiro desses papéis é exercer
a gestão do SUS, no âmbito estadual.
O
segundo papel é promover as condições
e incentivar o poder municipal
para que assuma a gestão da atenção
a saúde de seus munícipes, sempre
na perspectiva da atenção integral.
O
terceiro é assumir, em caráter
transitório (o que não significa
caráter complementar ou concorrente),
a gestão da atenção à saúde daquelas
populações pertencentes a municípios
que ainda não tomaram para si
esta responsabilidade.
As
necessidades reais não atendidas
são sempre a força motriz para
exercer esse papel, no entanto,
é necessário um esforço do gestor
estadual para superar tendências
históricas de complementar a responsabilidade
do município ou concorrer com
esta função, o que exige o pleno
exercício do segundo papel.
Finalmente,
o quarto, o mais importante e
permanente papel do estado é ser
o promotor da harmonização, da
integração e da modernização dos
sistemas municipais, compondo,
assim, o SUS-Estadual.
O
exercício desse papel pelo gestor
requer a configuração de sistemas
de apoio logístico e de atuação
estratégica que envolvem responsabilidades
nas três esferas de governo e
são sumariamente caracterizados
como de:
- informação
informatizada;
- financiamento;
- programação,
acompanhamento, controle e
avaliação;
- apropriação
de custos e avaliação econômica;
- desenvolvimento
de recursos humanos;
- desenvolvimento
e apropriação de ciência e
tecnologias; e
- comunicação
social e educação em saúde.
O
desenvolvimento desses sistemas,
no âmbito estadual, depende do
pleno funcionamento do CES e da
CIB, nos quais se viabilizam a
negociação e o pacto com os diversos
atores envolvidos. Depende, igualmente,
da ratificação das programações
e decisões relativas aos tópicos
a seguir especificados:
- plano
estadual de saúde, contendo
as estratégias, as prioridades
e as respectivas metas de
ações e serviços resultantes,
sobretudo, da integração das
programações dos sistemas
municipais;
- estruturação
e operacionalização do componente
estadual do Sistema Nacional
de Auditoria;
- estruturação
e operacionalização dos sistemas
de processamento de dados,
de informação epidemiológica,
de produção de serviços e
de insumos críticos;
- estruturação
e operacionalização dos sistemas
de vigilância epidemiológica,
de vigilância sanitária e
de vigilância alimentar e
nutricional;
- estruturação
e operacionalização dos sistemas
de recursos humanos e de ciência
e tecnologia;
- elaboração
do componente estadual de
programações de abrangência
nacional, relativas a agravos
que constituam riscos de disseminação
para além do seu limite territorial;
- elaboração
do componente estadual da
rede de laboratórios de saúde
pública;
- estruturação
e operacionalização do componente
estadual de assistência farmacêutica;
- responsabilidade
estadual no tocante à prestação
de serviços ambulatoriais
e hospitalares de alto custo,
ao tratamento fora do domicílio
e à disponibilidade de medicamentos
e insumos especiais, sem prejuízo
das competências dos sistemas
municipais;
- definição
e operação das políticas de
sangue e hemoderivados; e
- manutenção
de quadros técnicos permanentes
e compatíveis com o exercício
do papel de gestor estadual;
- implementação
de mecanismos visando a integração
das políticas e das ações
de relevância para a saúde
da população, de que são exemplos
aquelas relativas a saneamento,
recursos hídricos, habitação
e meio ambiente.
sobe
7. PAPEL DO GESTOR FEDERAL
No
que respeita ao gestor federal,
são identificados quatro papéis
básicos, quais sejam:
- exercer
a gestão do SUS, no âmbito
nacional;
- promover
as condições e incentivar
o gestor estadual com vistas
ao desenvolvimento dos sistemas
municipais, de modo a conformar
o SUS-Estadual;
- fomentar
a harmonização, a integração
e a modernização dos sistemas
estaduais compondo, assim,
o SUS-Nacional; e
- exercer
as funções de normalização
e de coordenação no que se
refere à gestão nacional do
SUS.
Da
mesma forma que no âmbito estadual,
o exercício dos papéis do gestor
federal requer a configuração
de sistemas de apoio logístico
e de atuação estratégica, que
consolidam os sistemas estaduais
e propiciam, ao SUS, maior eficiência
com qualidade, quais sejam:
- informação
informatizada;
- financiamento;
- programação,
acompanhamento, controle e
avaliação;
- apropriação
de custos e avaliação econômica;
- desenvolvimento
de recursos humanos;
- desenvolvimento
e apropriação de ciência e
tecnologias; e
- comunicação
social e educação em saúde.
O
desenvolvimento desses sistemas
depende, igualmente, da viabilização
de negociações com os diversos
atores envolvidos e da ratificação
das programações e decisões, o
que ocorre mediante o pleno funcionamento
do Conselho Nacional de Saúde
(CNS) e da CIT.
Depende,
além disso, do redimensionamento
da direção nacional do Sistema,
tanto em termos da estrutura,
quanto de agilidade e de integração,
como no que se refere às estratégias,
aos mecanismos e aos instrumentos
de articulação com os demais níveis
de gestão, destacando-se:
- a
elaboração do Plano Nacional
de Saúde, contendo as
estratégias, as prioridades
nacionais e as metas da
programação integrada
nacional, resultante,
sobretudo, das programações
estaduais e dos demais
órgãos governamentais,
que atuam na prestação
de serviços, no setor
saúde;
- a
viabilização de processo
permanente de articulação
das políticas externas
ao setor, em especial
com os órgãos que detém,
no seu conjunto de atribuições,
a responsabilidade por
ações atinentes aos determinantes
sociais do processo saúde-doença
das coletividades;
- o
aperfeiçoamento das normas
consubstanciadas em diferentes
instrumentos legais, que
regulamentam, atualmente,
as transferências automáticas
de recursos financeiros,
bem como as modalidades
de prestação de contas;
- a
definição e a explicitação
dos fluxos financeiros
próprios do SUS, frente
aos órgãos governamentais
de controle interno e
externo e aos Conselhos
de Saúde, com ênfase na
diferenciação entre as
transferências automáticas
a estados e municípios
com função gestora;
- a
criação e a consolidação
de critérios e mecanismos
de alocação de recursos
federais e estaduais para
investimento, fundados
em prioridades definidas
pelas programações e pelas
estratégias das políticas
de reorientação do Sistema;
- a
transformação nos mecanismos
de financiamento federal
das ações, com o respectivo
desenvolvimento de novas
formas de informatização,
compatíveis à natureza
dos grupos de ações, especialmente
as básicas, de serviços
complementares e de procedimentos
de alta e média complexidade,
estimulando o uso dos
mesmos pelos gestores
estaduais e municipais;
- o
desenvolvimento de sistemáticas
de transferência de recursos
vinculada ao fornecimento
regular, oportuno e suficiente
de informações específicas,
e que agreguem o conjunto
de ações e serviços de
atenção à saúde, relativo
a grupos prioritários
de eventos vitais ou nosológicos;
- a
adoção, como referência
mínima, das tabelas nacionais
de valores do SUS, bem
assim a flexibilização
do seu uso diferenciado
pelos gestores estaduais
e municipais, segundo
prioridades locais e ou
regionais;
- o
incentivo aos gestores
estadual e municipal ao
pleno exercício das funções
de controle, avaliação
e auditoria, mediante
o desenvolvimento e a
implementação de instrumentos
operacionais, para o uso
das esferas gestoras e
para a construção efetiva
do Sistema Nacional de
Auditoria;
- o
desenvolvimento de atividades
de educação e de comunicação
social;
- o
incremento da capacidade
reguladora da direção
nacional do SUS, em relação
aos sistemas complementares
de prestação de serviços
ambulatoriais e hospitalares
de alto custo, de tratamento
fora do domicílio, bem
assim de disponibilidade
de medicamentos e insumos
especiais;
- a
reorientação e a implementação
dos sistemas de vigilância
epidemiológica, de vigilância
sanitária, de vigilância
alimentar e nutricional,
bem como o redimensionamento
das atividades relativas
à saúde do trabalhador
e às de execução da vigilância
sanitária de portos, aeroportos
e fronteiras;
- a
reorientação e a implementação
dos diversos sistemas
de informações epidemiológicas,
bem assim de produção
de serviços e de insumos
críticos;
- a
reorientação e a implementação
do sistema de redes de
laboratórios de referência
para o controle da qualidade,
para a vigilância sanitária
e para a vigilância epidemiológica;
- a
reorientação e a implementação
da política nacional de
assistência farmacêutica;
- o
apoio e a cooperação a
estados e municípios para
a implementação de ações
voltadas ao controle de
agravos, que constituam
risco de disseminação
nacional;
- a
promoção da atenção à
saúde das populações indígenas,
realizando, para tanto,
as articulações necessárias,
intra e intersetorial;
- a
elaboração de programação
nacional, pactuada com
os estados, relativa à
execução de ações específicas
voltadas ao controle de
vetores responsáveis pela
transmissão de doenças,
que constituem risco de
disseminação regional
ou nacional, e que exijam
a eventual intervenção
do poder federal;
- a
identificação dos serviços
estaduais e municipais
de referência nacional,
com vistas ao estabelecimento
dos padrões técnicos da
assistência à saúde;
- a
estimulação, a indução
e a coordenação do desenvolvimento
científico e tecnológico
no campo da saúde, mediante
interlocução crítica das
inovações científicas
e tecnológicas, por meio
da articulação intra e
intersetorial;
- a
participação na formulação
da política e na execução
das ações de saneamento
básico.
sobe
8. DIREÇÃO E ARTICULAÇÃO
A
direção do Sistema Único de Saúde
(SUS), em cada esfera de governo,
é composta pelo órgão setorial
do poder executivo e pelo respectivo
Conselho de Saúde, nos termos
das Leis Nº 8.080/90 e Nº 8.142/1990.
O
processo de articulação entre
os gestores, nos diferentes níveis
do Sistema, ocorre, preferencialmente,
em dois colegiados de negociação:
a Comissão Intergestores Tripartite
(CIT) e a Comissão Intergestores
Bipartite (CIB).
A
CIT é composta, paritariamente,
por representação do Ministério
da Saúde (MS), do Conselho Nacional
de Secretários Estaduais de Saúde
(CONASS) e do Conselho Nacional
de Secretários Municipais de Saúde
(CONASEMS).
A
CIB, composta igualmente de forma
paritária, é integrada por representação
da Secretaria Estadual de Saúde
(SES) e do Conselho Estadual de
Secretários Municipais de Saúde
(COSEMS) ou órgão equivalente.
Um dos representantes dos municípios
é o Secretário de Saúde da Capital.
A Bipartite pode operar com subcomissões
regionais.
As
conclusões das negociações pactuadas
na CIT e na CIB são formalizadas
em ato próprio do gestor respectivo.
Aquelas referentes a matérias
de competência dos Conselhos de
Saúde, definidas por força da
Lei Orgânica, desta NOB ou de
resolução específica dos respectivos
Conselhos são submetidas previamente
a estes para aprovação. As demais
resoluções devem ser encaminhadas,
no prazo máximo de 15 dias decorridos
de sua publicação, para conhecimento,
avaliação e eventual recurso da
parte que se julgar prejudicada,
inclusive no que se refere à habilitação
dos estados e municípios às condições
de gestão desta Norma.
sobe
9. BASES PARA UM NOVO MODELO DE
ATENÇÃO À SAÚDE
A
composição harmônica, integrada
e modernizada do SUS visa, fundamentalmente,
atingir a dois propósitos essenciais
à concretização dos ideais constitucionais
e, portanto, do direito à saúde,
que são:
- a
consolidação de vínculos entre
diferentes segmentos sociais
e o SUS; e
- a
criação de condições elementares
e fundamentais para a eficiência
e a eficácia gerenciais, com
qualidade.
O
primeiro propósito é possível
porque, com a nova formulação
dos sistemas municipais, tanto
os segmentos sociais, minimamente
agregados entre si com sentimento
comunitário - os munícipes - ,
quanto a instância de poder político-administrativo,
historicamente reconhecida e legitimada
- o poder municipal - apropriam-se
de um conjunto de serviços bem
definido, capaz de desenvolver
uma programação de atividades
publicamente pactuada. Com isso,
fica bem caracterizado o gestor
responsável; as atividades são
gerenciadas por pessoas perfeitamente
identificáveis; e os resultados
mais facilmente usufruídos pela
população.
O
conjunto desses elementos propicia
uma nova condição de participação
com vínculo, mais criativa e realizadora
para as pessoas, e que acontece
não-somente nas instâncias colegiadas
formais - conferências e conselhos
- mas em outros espaços constituídos
por atividades sistemáticas e
permanentes, inclusive dentro
dos próprios serviços de atendimento.
Cada
sistema municipal deve materializar,
de forma efetiva, a vinculação
aqui explicitada. Um dos meios,
certamente, é a instituição do
cartão SUS-MUNICIPAL, com numeração
nacional, de modo a identificar
o cidadão com o seu sistema e
agregá-lo ao sistema nacional.
Essa numeração possibilita uma
melhor referência intermunicipal
e garante o atendimento de urgência
por qualquer serviço de saúde,
estatal ou privado, em todo o
País. A regulamentação desse mecanismo
de vinculação será objeto de discussão
e aprovação pelas instâncias colegiadas
competentes, com conseqüente formalização
por ato do MS.
O
segundo propósito é factível,
na medida em que estão perfeitamente
identificados os elementos críticos
essenciais a uma gestão eficiente
e a uma produção eficaz, a saber:
- a
clientela que, direta e imediatamente,
usufrui dos serviços;
- o
conjunto organizado dos estabelecimentos
produtores desses serviços;
e
- a
programação pactuada, com
a correspondente orçamentação
participativa.
Os
elementos, acima apresentados,
contribuem para um gerenciamento
que conduz à obtenção de resultados
efetivos, a despeito da indisponibilidade
de estímulos de um mercado consumidor
espontâneo. Conta, no entanto,
com estímulos agregados, decorrentes
de um processo de gerenciamento
participativo e, sobretudo, da
concreta possibilidade de comparação
com realidades muito próximas,
representadas pelos resultados
obtidos nos sistemas vizinhos.
A
ameaça da ocorrência de gastos
exagerados, em decorrência de
um processo de incorporação tecnológica
acrítico e desregulado, é um risco
que pode ser minimizado pela radicalização
na reorganização do SUS: um Sistema
regido pelo interesse público
e balizado, por um lado, pela
exigência da universalização e
integralidade com eqüidade e,
por outro, pela própria limitação
de recursos, que deve ser programaticamente
respeitada.
Esses
dois balizamentos são objeto da
programação elaborada no âmbito
municipal, e sujeita à ratificação
que, negociada e pactuada nas
instâncias estadual e federal,
adquire a devida racionalidade
na alocação de recursos em face
às necessidades.
Assim,
tendo como referência os propósitos
anteriormente explicitados, a
presente Norma Operacional Básica
constitui um importante mecanismo
indutor da conformação de um novo
modelo de atenção à saúde, na
medida em que disciplina o processo
de organização da gestão desta
atenção, com ênfase na consolidação
da direção única em cada esfera
de governo e na construção da
rede regionalizada e hierarquizada
de serviços.
Essencialmente,
o novo modelo de atenção deve
resultar na ampliação do enfoque
do modelo atual, alcançando-se,
assim, a efetiva integralidade
das ações. Essa ampliação é representada
pela incorporação, ao modelo clínico
dominante (centrado na doença),
do modelo epidemiológico, o qual
requer o estabelecimento de vínculos
e processos mais abrangentes.
O
modelo vigente, que concentra
sua atenção no caso clínico, na
relação individualizada entre
o profissional e o paciente, na
intervenção terapêutica armada
(cirúrgica ou medicamentosa) específica,
deve ser associado, enriquecido,
transformado em um modelo de atenção
centrado na qualidade de vida
das pessoas e do seu meio ambiente,
bem como na relação da equipe
de saúde com a comunidade, especialmente,
com os seus núcleos sociais primários
as famílias. Essa prática,
inclusive, favorece e impulsiona
as mudanças globais, intersetoriais.
O
enfoque epidemiológico atende
ao compromisso da integralidade
da atenção, ao incorporar, como
objeto das ações, a pessoa, o
meio ambiente e os comportamentos
interpessoais. Nessa circunstância,
o método para conhecimento da
realidade complexa e para a realização
da intervenção necessária fundamenta-se
mais na síntese do que nas análises,
agregando, mais do que isolando,
diferentes fatores e variáveis.
Os
conhecimentos - resultantes de
identificações e compreensões
- que se faziam cada vez mais
particularizados e isolados (com
grande sofisticação e detalhamento
analítico) devem possibilitar,
igualmente, um grande esforço
de visibilidade e entendimento
integrador e globalizante, com
o aprimoramento dos processos
de síntese, sejam lineares, sistêmicos
ou dialéticos.
Além
da ampliação do objeto e da mudança
no método, o modelo adota novas
tecnologias, em que os processos
de educação e de comunicação social
constituem parte essencial em
qualquer nível ou ação, na medida
em que permitem a compreensão
globalizadora a ser perseguida,
e fundamentam a negociação necessária
à mudança e à associação de interesses
conscientes. É importante, nesse
âmbito, a valorização da informação
informatizada.
Além
da ampliação do objeto, da mudança
do método e da tecnologia predominantes,
enfoque central deve ser dado
à questão da ética. O modelo vigente
assentado na lógica da
clínica baseia-se, principalmente,
na ética do médico, na qual a
pessoa (o seu objeto) constitui
o foco nuclear da atenção.
O
novo modelo de atenção deve perseguir
a construção da ética do coletivo
que incorpora e transcende a ética
do individual. Dessa forma é incentivada
a associação dos enfoques clínico
e epidemiológico. Isso exige,
seguramente, de um lado, a transformação
na relação entre o usuário e os
agentes do sistema de saúde (restabelecendo
o vínculo entre quem presta o
serviço e quem o recebe) e, de
outro, a intervenção ambiental,
para que sejam modificados fatores
determinantes da situação de saúde.
Nessa
nova relação, a pessoa é estimulada
a ser agente da sua própria saúde
e da saúde da comunidade que integra.
Na intervenção ambiental, o SUS
assume algumas ações específicas
e busca a articulação necessária
com outros setores, visando a
criação das condições indispensáveis
à promoção, à proteção e à recuperação
da saúde.
sobe
10.FINANCIAMENTO DAS AÇÕES E SERVIÇOS
DE SAÚDE
10.1.Responsabilidades
O
financiamento do SUS é de responsabilidade
das três esferas de governo
e cada uma deve assegurar o aporte
regular de recursos, ao respectivo
fundo de saúde.
Conforme
determina o Artigo 194 da Constituição
Federal, a Saúde integra a Seguridade
Social, juntamente com a Previdência
e a Assistência Social. No inciso
VI do parágrafo único desse mesmo
Artigo, está determinado que a
Seguridade Social será organizada
pelo poder público, observada
a "diversidade da base de
financiamento".
Já
o Artigo 195 determina que a Seguridade
Social será financiada com recursos
provenientes dos orçamentos da
União, dos Estados, do Distrito
Federal e dos Municípios, e de
Contribuições Sociais.
10.2. Fontes
As
principais fontes específicas
da Seguridade Social incidem sobre
a Folha de Salários (Fonte 154),
o Faturamento (Fonte 153 - COFINS)
e o Lucro (Fonte 151 - Lucro Líquido).
Até
1992, todas essas fontes integravam
o orçamento do Ministério da Saúde
e ainda havia aporte significativo
de fontes fiscais (Fonte 100 -
Recursos Ordinários, provenientes
principalmente da receita de impostos
e taxas). A partir de 1993, deixou
de ser repassada ao MS a parcela
da Contribuição sobre a Folha
de Salários (Fonte 154, arrecadada
pelo Instituto Nacional de Seguridade
Social - INSS).
Atualmente,
as fontes que asseguram o maior
aporte de recursos ao MS são a
Contribuição sobre o Faturamento
(Fonte 153 - COFINS) e a Contribuição
sobre o Lucro Líquido (Fonte 151),
sendo que os aportes provenientes
de Fontes Fiscais são destinados
praticamente à cobertura de despesas
com Pessoal e Encargos Sociais.
Dentro
da previsibilidade de Contribuições
Sociais na esfera federal, no
âmbito da Seguridade Social, uma
fonte específica para financiamento
do SUS - a Contribuição Provisória
sobre Movimentações Financeiras
- está criada, ainda que em caráter
provisório. A solução definitiva
depende de uma reforma tributária
que reveja esta e todas as demais
bases tributárias e financeiras
do Governo, da Seguridade e, portanto,
da Saúde.
Nas
esferas estadual e municipal,
além dos recursos oriundos do
respectivo Tesouro, o financiamento
do SUS conta com recursos transferidos
pela União aos Estados e pela
União e Estados aos Municípios.
Esses recursos devem ser previstos
no orçamento e identificados nos
fundos de saúde estadual e municipal
como receita operacional proveniente
da esfera federal e ou estadual
e utilizados na execução de ações
previstas nos respectivos planos
de saúde e na PPI.
10.3.Transferências Intergovernamentais
e Contrapartidas
As
transferências, regulares ou eventuais,
da União para estados, municípios
e Distrito Federal estão condicionadas
à contrapartida destes níveis
de governo, em conformidade com
as normas legais vigentes (Lei
de Diretrizes Orçamentárias e
outras).
O
reembolso das despesas, realizadas
em função de atendimentos prestados
por unidades públicas a beneficiários
de planos privados de saúde, constitui
fonte adicional de recursos. Por
isso, e consoante à legislação
federal específica, estados e
municípios devem viabilizar estrutura
e mecanismos operacionais para
a arrecadação desses recursos
e a sua destinação exclusiva aos
respectivos fundos de saúde.
Os
recursos de investimento são alocados
pelo MS, mediante a apresentação
pela SES da programação de prioridades
de investimentos, devidamente
negociada na CIB e aprovada pelo
CES, até o valor estabelecido
no orçamento do Ministério, e
executados de acordo com a legislação
pertinente.
10.4.Tetos financeiros dos Recursos
Federais
Os
recursos de custeio da esfera
federal, destinados às ações e
serviços de saúde, configuram
o Teto Financeiro Global (TFG),
cujo valor, para cada estado e
cada município, é definido com
base na PPI. O teto financeiro
do estado contém os tetos de todos
os municípios, habilitados ou
não a qualquer uma das condições
de gestão.
O
Teto Financeiro Global do Estado
(TFGE) é constituído, para efeito
desta NOB, pela soma dos Tetos
Financeiros da Assistência (TFA),
da Vigilância Sanitária (TFVS)
e da Epidemiologia e Controle
de Doenças (TFECD).
O
TFGE, definido com base na PPI,
é submetido pela SES ao MS, após
negociação na CIB e aprovação
pelo CES. O valor final do teto
e suas revisões são fixados com
base nas negociações realizadas
no âmbito da CIT - observadas
as reais disponibilidades financeiras
do MS - e formalizado em ato do
Ministério.
O
Teto Financeiro Global do Município
(TFGM), também definido consoante
à programação integrada, é submetido
pela SMS à SES, após aprovação
pelo CMS. O valor final desse
Teto e suas revisões são fixados
com base nas negociações realizadas
no âmbito da CIB - observados
os limites do TFGE - e formalizado
em ato próprio do Secretário Estadual
de Saúde.
Todos
os valores referentes a pisos,
tetos, frações, índices, bem como
suas revisões, são definidos com
base na PPI, negociados nas Comissões
Intergestores (CIB e CIT), formalizados
em atos dos gestores estadual
e federal e aprovados previamente
nos respectivos Conselhos (CES
e CNS).
As
obrigações que vierem a ser assumidas
pelo Ministério da Saúde, decorrentes
da implantação desta NOB e que
gerem aumento de despesa, serão
previamente discutidas com o Ministério
do Planejamento e Orçamento e
o Ministério da Fazenda.
sobe
11. PROGRAMAÇÃO, CONTROLE, AVALIAÇÃO
E AUDITORIA
11.1. Programação Pactuada e Integrada
- PPI
11.1.1.
A PPI envolve as atividades
de assistência ambulatorial
e hospitalar, de vigilância
sanitária e de epidemiologia
e controle de doenças, constituindo
um instrumento essencial de
reorganização do modelo de
atenção e da gestão do SUS,
de alocação dos recursos e
de explicitação do pacto estabelecido
entre as três esferas de governo.
Essa Programação traduz as
responsabilidades de cada
município com a garantia de
acesso da população aos serviços
de saúde, quer pela oferta
existente no próprio município,
quer pelo encaminhamento a
outros municípios, sempre
por intermédio de relações
entre gestores municipais,
mediadas pelo gestor estadual.
11.1.2.
O processo de elaboração da
Programação Pactuada entre
gestores e Integrada entre
esferas de governo deve respeitar
a autonomia de cada
gestor: o município elabora
sua própria programação, aprovando-a
no CMS; o estado harmoniza
e compatibiliza as programações
municipais, incorporando as
ações sob sua responsabilidade
direta, mediante negociação
na CIB, cujo resultado é deliberado
pelo CES.
11.1.3.
A elaboração da PPI deve se
dar num processo ascendente,
de base municipal, configurando,
também, as responsabilidades
do estado na busca crescente
da eqüidade, da qualidade
da atenção e na conformação
da rede regionalizada e hierarquizada
de serviços.
11.1.4.
A Programação observa os princípios
da integralidade das ações
de saúde e da direção única
em cada nível de governo,
traduzindo todo o conjunto
de atividades relacionadas
a uma população específica
e desenvolvidas num território
determinado, independente
da vinculação institucional
do órgão responsável pela
execução destas atividades.
Os órgãos federais, estaduais
e municipais, bem como os
prestadores conveniados e
contratados têm suas ações
expressas na programação do
município em que estão localizados,
na medida em que estão subordinados
ao gestor municipal.
11.1.5.
A União define normas, critérios,
instrumentos e prazos, aprova
a programação de ações sob
seu controle - inscritas na
programação pelo estado e
seus municípios - incorpora
as ações sob sua responsabilidade
direta e aloca os recursos
disponíveis, segundo os valores
apurados na programação e
negociados na CIT, cujo resultado
é deliberado pelo CNS.
11.1.6.A
elaboração da programação
observa critérios e parâmetros
definidos pelas Comissões
Intergestores e aprovados
pelos respectivos Conselhos.
No tocante aos recursos de
origem federal, os critérios,
prazos e fluxos de elaboração
da programação integrada e
de suas reprogramações periódicas
ou extraordinárias são fixados
em ato normativo do MS e traduzem
as negociações efetuadas na
CIT e as deliberações do CNS.
11.2. Controle, Avaliação e Auditoria
11.2.1.
O cadastro de unidades prestadoras
de serviços de saúde (UPS),
completo e atualizado, é requisito
básico para programar a contratação
de serviços assistenciais
e para realizar o controle
da regularidade dos faturamentos.
Compete ao órgão gestor do
SUS responsável pelo relacionamento
com cada UPS, seja própria,
contratada ou conveniada,
a garantia da atualização
permanente dos dados cadastrais,
no banco de dados nacional.
11.2.2.
Os bancos de dados nacionais,
cujas normas são definidas
pelos órgãos do MS, constituem
instrumentos essenciais ao
exercício das funções de controle,
avaliação e auditoria. Por
conseguinte, os gestores municipais
e estaduais do SUS devem garantir
a alimentação permanente e
regular desses bancos, de
acordo com a relação de dados,
informações e cronogramas
previamente estabelecidos
pelo MS e pelo CNS.
11.2.3.
As ações de auditoria analítica
e operacional constituem responsabilidades
das três esferas gestoras
do SUS, o que exige a estruturação
do respectivo órgão de controle,
avaliação e auditoria, incluindo
a definição dos recursos e
da metodologia adequada de
trabalho. É função desse órgão
definir, também, instrumentos
para a realização das atividades,
consolidar as informações
necessárias, analisar os resultados
obtidos em decorrência de
suas ações, propor medidas
corretivas e interagir com
outras áreas da administração,
visando o pleno exercício,
pelo gestor, de suas atribuições,
de acordo com a legislação
que regulamenta o Sistema
Nacional de Auditoria no âmbito
do SUS.
11.2.4.
As ações de controle devem
priorizar os procedimentos
técnicos e administrativos
prévios à realização de serviços
e à ordenação dos respectivos
pagamentos, com ênfase na
garantia da autorização de
internações e procedimentos
ambulatoriais - tendo como
critério fundamental a necessidade
dos usuários - e o rigoroso
monitoramento da regularidade
e da fidedignidade dos registros
de produção e faturamento
de serviços.
11.2.5.
O exercício da função gestora
no SUS, em todos os níveis
de governo, exige a articulação
permanente das ações de programação,
controle, avaliação e auditoria;
a integração operacional das
unidades organizacionais,
que desempenham estas atividades,
no âmbito de cada órgão gestor
do Sistema; e a apropriação
dos seus resultados e a identificação
de prioridades, no processo
de decisão política da alocação
dos recursos.
11.2.6.
O processo de reorientação
do modelo de atenção e de
consolidação do SUS requer
o aperfeiçoamento e a disseminação
dos instrumentos e técnicas
de avaliação de resultados
e do impacto das ações do
Sistema sobre as condições
de saúde da população, priorizando
o enfoque epidemiológico e
propiciando a permanente seleção
de prioridade de intervenção
e a reprogramação contínua
da alocação de recursos. O
acompanhamento da execução
das ações programadas é feito
permanentemente pelos gestores
e periodicamente pelos respectivos
Conselhos de Saúde, com base
em informações sistematizadas,
que devem possibilitar a avaliação
qualitativa e quantitativa
destas ações. A avaliação
do cumprimento das ações programadas
em cada nível de governo deve
ser feita em Relatório de
Gestão Anual, cujo roteiro
de elaboração será apresentado
pelo MS e apreciado pela CIT
e pelo CNS.
sobe
12.CUSTEIO DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR
E AMBULATORIAL
Os
recursos de custeio da esfera
federal destinados à assistência
hospitalar e ambulatorial, conforme
mencionado anteriormente, configuram
o TFA, e os seus valores podem
ser executados segundo duas modalidades:
Transferência Regular e Automática
(Fundo a Fundo) e Remuneração
por Serviços Produzidos.
12.1. Transferência Regular e
Automática Fundo a Fundo
Consiste
na transferência de valores diretamente
do Fundo Nacional de Saúde aos
fundos estaduais e municipais,
independente de convênio ou instrumento
congênere, segundo as condições
de gestão estabelecidas nesta
NOB. Esses recursos podem corresponder
a uma ou mais de uma das situações
descritas a seguir.
12.1.1.
Piso Assistencial Básico (PAB)
O
PAB consiste em um montante de
recursos financeiros destinado
ao custeio de procedimentos e
ações de assistência básica, de
responsabilidade tipicamente municipal.
Esse Piso é definido pela multiplicação
de um valor per capita
nacional pela população de cada
município (fornecida pelo IBGE),
e transferido regular e automaticamente
ao fundo de saúde ou conta especial
dos municípios e, transitoriamente,
ao fundo estadual, conforme condições
estipuladas nesta NOB. As
transferências do PAB aos estados
correspondem, exclusivamente,
ao valor para cobertura da população
residente em municípios ainda
não habilitados na forma desta
Norma Operacional.
O
elenco de procedimentos custeados
pelo PAB, assim como o
valor per capita nacional
único - base de cálculo deste
Piso - são propostos pela CIT
e votados no CNS. Nessas definições
deve ser observado o perfil de
serviços disponíveis na maioria
dos municípios, objetivando o
progressivo incremento desses
serviços, até que a atenção integral
à saúde esteja plenamente organizada,
em todo o País. O valor per
capita nacional único é reajustado
com a mesma periodicidade, tendo
por base, no mínimo, o incremento
médio da tabela de procedimentos
do Sistema de Informações Ambulatoriais
do SUS (SIA/SUS).
A
transferência total do PAB será
suspensa no caso da não-alimentação,
pela SMS junto à SES, dos bancos
de dados de interesse nacional,
por mais de dois meses consecutivos.
12.1.2.
Incentivo aos Programas de
Saúde da Família (PSF) e de
Agentes Comunitários de Saúde
(PACS)
Fica
estabelecido um acréscimo percentual
ao montante do PAB, de acordo
com os critérios a seguir relacionados,
sempre que estiverem atuando integradamente
à rede municipal, equipes de saúde
da família, agentes comunitários
de saúde, ou estratégias similares
de garantia da integralidade da
assistência, avaliadas pelo órgão
do MS (SAS/MS) com base em normas
da direção nacional do SUS.
a)
Programa de Saúde da Família (PSF):
- acréscimo
de 3% sobre o valor do
PAB para cada 5% da população
coberta, até atingir 60%
da população total do
município;
- acréscimo
de 5% para cada 5% da
população coberta entre
60% e 90% da população
total do município; e
- acréscimo
de 7% para cada 5% da
população coberta entre
90% e 100% da população
total do município.
Esses
acréscimos têm, como limite, 80%
do valor do PAB original do município.
- Programa
de Agentes Comunitários
de Saúde (PACS):
- acréscimo
de 1% sobre o valor do
PAB para cada 5% da população
coberta até atingir 60%
da população total do
município;
- acréscimo
de 2% para cada 5% da
população coberta entre
60% e 90% da população
total do município; e
- acréscimo
de 3% para cada 5% da
população coberta entre
90% e 100% da população
total do município.
Esses
acréscimos têm, como limite, 30%
do valor do PAB original do município.
c)
Os percentuais não são cumulativos
quando a população coberta pelo
PSF e pelo PACS ou por estratégias
similares for a mesma.
Os
percentuais acima referidos são
revistos quando do incremento
do valor per capita nacional
único, utilizado para o cálculo
do PAB e do elenco de procedimentos
relacionados a este Piso. Essa
revisão é proposta na CIT e votada
no CNS. Por ocasião da incorporação
desses acréscimos, o teto financeiro
da assistência do estado é renegociado
na CIT e apreciado pelo CNS.
A
ausência de informações que comprovem
a produção mensal das equipes,
durante dois meses consecutivos
ou quatro alternados em um ano,
acarreta a suspensão da transferência
deste acréscimo.
12.1.3.
Fração Assistencial Especializada
(FAE)
É
um montante que corresponde a
procedimentos ambulatoriais de
média complexidade, medicamentos
e insumos excepcionais, órteses
e próteses ambulatoriais e Tratamento
Fora do Domicílio (TFD), sob gestão
do estado.
O
órgão competente do MS formaliza,
por portaria, esse elenco a partir
de negociação na CIT e que deve
ser objeto da programação integrada
quanto a sua oferta global no
estado.
A
CIB explicita os quantitativos
e respectivos valores desses procedimentos,
que integram os tetos financeiros
da assistência dos municípios
em gestão plena do sistema de
saúde e os que permanecem sob
gestão estadual. Neste último,
o valor programado da FAE é transferido,
regular e automaticamente, do
Fundo Nacional ao Fundo Estadual
de Saúde, conforme as condições
de gestão das SES definidas nesta
NOB. Não integram o elenco de
procedimentos cobertos pela FAE
aqueles relativos ao PAB e os
definidos como de alto custo/complexidade
por portaria do órgão competente
do Ministério (SAS/MS).
12.1.4.
Teto Financeiro da Assistência
do Município (TFAM)
É
um montante que corresponde ao
financiamento do conjunto das
ações assistenciais assumidas
pela SMS. O TFAM é transferido,
regular e automaticamente, do
Fundo Nacional ao Fundo Municipal
de Saúde, de acordo com as condições
de gestão estabelecidas por esta
NOB e destina-se ao custeio dos
serviços localizados no território
do município (exceção feita àqueles
eventualmente excluídos da gestão
municipal por negociação na CIB).
12.1.5.
Teto Financeiro da Assistência
do Estado (TFAE)
É
um montante que corresponde ao
financiamento do conjunto das
ações assistenciais sob a responsabilidade
da SES. O TFAE corresponde ao
TFA fixado na CIT e formalizado
em portaria do órgão competente
do Ministério (SAS/MS).
Esses
valores são transferidos, regular
e automaticamente, do Fundo Nacional
ao Fundo Estadual de Saúde, de
acordo com as condições de gestão
estabelecidas por esta NOB, deduzidos
os valores comprometidos com as
transferências regulares e automáticas
ao conjunto de municípios do estado
(PAB e TFAM).
12.1.6.
Índice de Valorização de Resultados
(IVR)
Consiste
na atribuição de valores adicionais
equivalentes a até 2% do teto
financeiro da assistência do estado,
transferidos, regular e automaticamente,
do Fundo Nacional ao Fundo Estadual
de Saúde, como incentivo à obtenção
de resultados de impacto positivo
sobre as condições de saúde da
população, segundo critérios definidos
pela CIT e fixados em portaria
do órgão competente do Ministério
(SAS/MS). Os recursos do IVR podem
ser transferidos pela SES às SMS,
conforme definição da CIB.
12.2. Remuneração por Serviços
Produzidos
Consiste
no pagamento direto aos prestadores
estatais ou privados contratados
e conveniados, contra apresentação
de faturas, referente a serviços
realizados conforme programação
e mediante prévia autorização
do gestor, segundo valores fixados
em tabelas editadas pelo órgão
competente do Ministério (SAS/MS).
Esses
valores estão incluídos no TFA
do estado e do município e são
executados mediante ordenação
de pagamento por parte do gestor.
Para municípios e estados que
recebem transferências de tetos
da assistência (TFAM e TFAE, respectivamente),
conforme as condições de gestão
estabelecidas nesta NOB, os valores
relativos à remuneração por serviços
produzidos estão incluídos nos
tetos da assistência, definidos
na CIB.
A
modalidade de pagamento direto,
pelo gestor federal, a prestadores
de serviços ocorre apenas nas
situações em que não fazem parte
das transferências regulares e
automáticas fundo a fundo, conforme
itens a seguir especificados.
12.2.1.
Remuneração de Internações Hospitalares
Consiste
no pagamento dos valores apurados
por intermédio do Sistema de Informações
Hospitalares do SUS (SIH/SUS),
englobando o conjunto de procedimentos
realizados em regime de internação,
com base na Autorização de Internação
Hospitalar (AIH), documento este
de autorização e fatura de serviços.
12.2.2.
Remuneração de Procedimentos Ambulatoriais
de Alto Custo/ Complexidade
Consiste
no pagamento dos valores apurados
por intermédio do SIA/SUS, com
base na Autorização de Procedimentos
de Alto Custo (APAC), documento
este que identifica cada paciente
e assegura a prévia autorização
e o registro adequado dos serviços
que lhe foram prestados. Compreende
procedimentos ambulatoriais integrantes
do SIA/SUS definidos na CIT e
formalizados por portaria do órgão
competente do Ministério (SAS/MS).
12.2.3.
Remuneração Transitória por Serviços
Produzidos
O
MS é responsável pela remuneração
direta, por serviços produzidos,
dos procedimentos relacionados
ao PAB e à FAE, enquanto houver
municípios que não estejam na
condição de gestão semiplena da
NOB 01/93 ou nas condições de
gestão municipal definidas nesta
NOB naqueles estados em condição
de gestão convencional.
12.2.4.
Fatores de Incentivo e Índices
de Valorização
O
Fator de Incentivo ao Desenvolvimento
do Ensino e da Pesquisa em Saúde
(FIDEPS) e o Índice de Valorização
Hospitalar de Emergência (IVH-E),
bem como outros fatores e ou índices
que incidam sobre a remuneração
por produção de serviços, eventualmente
estabelecidos, estão condicionados
aos critérios definidos em nível
federal e à avaliação da CIB em
cada Estado. Esses fatores e índices
integram o teto financeiro da
assistência do município e do
respectivo estado.
sobe
13. CUSTEIO DAS AÇÕES DE VIGILÂNCIA
SANITÁRIA
Os
recursos da esfera federal destinados
à vigilância sanitária configuram
o Teto Financeiro da Vigilância
Sanitária (TFVS) e os seus valores
podem ser executados segundo duas
modalidades: Transferência Regular
e Automática Fundo a Fundo e Remuneração
de Serviços Produzidos.
13.1. Transferência Regular
e Automática Fundo a Fundo
Consiste
na transferência de valores diretamente
do Fundo Nacional de Saúde aos
fundos estaduais e municipais,
independente de convênio ou instrumento
congênere, segundo as condições
de gestão estabelecidas nesta
NOB. Esses recursos podem corresponder
a uma ou mais de uma das situações
descritas a seguir.
13.1.1.
Piso Básico de Vigilância Sanitária
(PBVS)
Consiste
em um montante de recursos financeiros
destinado ao custeio de procedimentos
e ações básicas da vigilância
sanitária, de responsabilidade
tipicamente municipal. Esse Piso
é definido pela multiplicação
de um valor per capita nacional
pela população de cada município
(fornecida pelo IBGE), transferido,
regular e automaticamente, ao
fundo de saúde ou conta especial
dos municípios e, transitoriamente,
dos estados, conforme condições
estipuladas nesta NOB. O PBVS
somente será transferido a estados
para cobertura da população residente
em municípios ainda não habilitados
na forma desta Norma Operacional.
O
elenco de procedimentos custeados
pelo PBVS, assim como o valor
per capita nacional único - base
de cálculo deste Piso - , são
definidos em negociação na CIT
e formalizados por portaria do
órgão competente do Ministério
(Secretaria de Vigilância Sanitária
- SVS/MS), previamente aprovados
no CNS. Nessa definição deve ser
observado o perfil de serviços
disponíveis na maioria dos municípios,
objetivando o progressivo incremento
das ações básicas de vigilância
sanitária em todo o País. Esses
procedimentos integram o Sistema
de Informação de Vigilância Sanitária
do SUS (SIVS/SUS).
13.1.2.
Índice de Valorização do Impacto
em Vigilância Sanitária (IVISA)
Consiste
na atribuição de valores adicionais
equivalentes a até 2% do teto
financeiro da vigilância sanitária
do estado, a serem transferidos,
regular e automaticamente, do
Fundo Nacional ao Fundo Estadual
de Saúde, como incentivo à obtenção
de resultados de impacto significativo
sobre as condições de vida da
população, segundo critérios definidos
na CIT, e fixados em portaria
do órgão competente do Ministério
(SVS/MS), previamente aprovados
no CNS. Os recursos do IVISA podem
ser transferidos pela SES às SMS,
conforme definição da CIB.
13.2. Remuneração Transitória
por Serviços Produzidos
13.2.1.
Programa Desconcentrado de Ações
de Vigilância Sanitária (PDAVS)
Consiste
no pagamento direto às SES e SMS,
pela prestação de serviços relacionados
às ações de competência exclusiva
da SVS/MS, contra a apresentação
de demonstrativo de atividades
realizadas pela SES ao Ministério.
Após negociação e aprovação na
CIT e prévia aprovação no CNS,
e observadas as condições estabelecidas
nesta NOB, a SVS/MS publica a
tabela de procedimentos do PDAVS
e o valor de sua remuneração.
13.2.2.
Ações de Média e Alta Complexidade
em Vigilância Sanitária
Consiste
no pagamento direto às SES e às
SMS, pela execução de ações de
média e alta complexidade de competência
estadual e municipal contra a
apresentação de demonstrativo
de atividades realizadas ao MS.
Essas ações e o valor de sua remuneração
são definidos em negociação na
CIT e formalizados em portaria
do órgão competente do Ministério
(SVS/MS), previamente aprovadas
no CNS.
sobe
sobe
14. CUSTEIO DAS AÇÕES DE EPIDEMIOLOGIA
E DE CONTROLE DE DOENÇAS
Os
recursos da esfera federal destinados
às ações de epidemiologia e controle
de doenças não contidas no elenco
de procedimentos do SIA/SUS e
SIH/SUS configuram o Teto Financeiro
de Epidemiologia e Controle de
Doenças (TFECD).
O
elenco de procedimentos a serem
custeados com o TFECD é definido
em negociação na CIT, aprovado
pelo CNS e formalizado em ato
próprio do órgão específico do
MS (Fundação Nacional de Saúde
- FNS/MS). As informações referentes
ao desenvolvimento dessas ações
integram sistemas próprios de
informação definidos pelo Ministério
da Saúde.
O
valor desse Teto para cada estado
é definido em negociação na CIT,
com base na PPI, a partir das
informações fornecidas pelo Comitê
Interinstitucional de Epidemiologia
e formalizado em ato próprio do
órgão específico do MS (FNS/MS).
Esse
Comitê, vinculado ao Secretário
Estadual de Saúde, articulando
os órgãos de epidemiologia da
SES, do MS no estado e de outras
entidades que atuam no campo da
epidemiologia e controle de doenças,
é uma instância permanente de
estudos, pesquisas, análises de
informações e de integração de
instituições afins.
Os
valores do TFECD podem ser executados
por ordenação do órgão específico
do MS, conforme as modalidades
apresentadas a seguir.
14.1. Transferência Regular
e Automática Fundo a Fundo
Consiste
na transferência de valores diretamente
do Fundo Nacional de Saúde aos
Fundos Estaduais e Municipais,
independentemente de convênio
ou instrumento congênere, segundo
as condições de gestão estabelecidas
nesta NOB e na PPI, aprovada na
CIT e no CNS.
14.2. Remuneração por Serviços
Produzidos
Consiste
no pagamento direto às SES e SMS,
pelas ações de epidemiologia e
controle de doenças, conforme
tabela de procedimentos discutida
na CIT e aprovada no CNS, editada
pelo MS, observadas as condições
de gestão estabelecidas nesta
NOB, contra apresentação de demonstrativo
de atividades realizadas, encaminhado
pela SES ou SMS ao MS.
14.3. Transferência por Convênio
Consiste
na transferência de recursos oriundos
do órgão específico do MS (FNS/MS),
por intermédio do Fundo Nacional
de Saúde, mediante programação
e critérios discutidos na CIT
e aprovados pelo CNS, para:
- estímulo
às atividades de epidemiologia
e controle de doenças;
- custeio
de operações especiais em
epidemiologia e controle de
doenças;
- financiamento
de projetos de cooperação
técnico-científica na área
de epidemiologia e controle
de doenças, quando encaminhados
pela CIB.
sobe
15. CONDIÇÕES DE GESTÃO DO MUNICÍPIO
As
condições de gestão, estabelecidas
nesta NOB, explicitam as responsabilidades
do gestor municipal, os requisitos
relativos às modalidades de gestão
e as prerrogativas que favorecem
o seu desempenho.
A
habilitação dos municípios às
diferentes condições de gestão
significa a declaração dos compromissos
assumidos por parte do gestor
perante os outros gestores e perante
a população sob sua responsabilidade.
A
partir desta NOB, os municípios
podem habilitar-se em duas condições:
- GESTÃO
PLENA DA ATENÇÃO BÁSICA; e
- GESTÃO
PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL.
Os
municípios que não aderirem ao
processo de habilitação permanecem,
para efeito desta Norma Operacional,
na condição de prestadores de
serviços ao Sistema, cabendo ao
estado a gestão do SUS naquele
território municipal, enquanto
for mantida a situação de não-habilitado.
15.1. GESTÃO PLENA DA ATENÇÃO
BÁSICA
15.1.1.
Responsabilidades
- Elaboração
de programação municipal dos
serviços básicos, inclusive
domiciliares e comunitários,
e da proposta de referência
ambulatorial especializada
e hospitalar para seus munícipes,
com incorporação negociada
à programação estadual.
- Gerência
de unidades ambulatoriais
próprias.
- Gerência
de unidades ambulatoriais
do estado ou da União, salvo
se a CIB ou a CIT definir
outra divisão de responsabilidades.
- Reorganização
das unidades sob gestão pública
(estatais, conveniadas e contratadas),
introduzindo a prática do
cadastramento nacional dos
usuários do SUS, com vistas
à vinculação de clientela
e à sistematização da oferta
dos serviços.
- Prestação
dos serviços relacionados
aos procedimentos cobertos
pelo PAB e acompanhamento,
no caso de referência interna
ou externa ao município, dos
demais serviços prestados
aos seus munícipes, conforme
a PPI, mediado pela relação
gestor-gestor com a SES e
as demais SMS.
- Contratação,
controle, auditoria e pagamento
aos prestadores dos serviços
contidos no PAB.
- Operação
do SIA/SUS quanto a serviços
cobertos pelo PAB, conforme
normas do MS, e alimentação,
junto à SES, dos bancos de
dados de interesse nacional.
- Autorização,
desde que não haja definição
em contrário da CIB, das internações
hospitalares e dos procedimentos
ambulatoriais especializados,
realizados no município, que
continuam sendo pagos por
produção de serviços.
- Manutenção
do cadastro atualizado das
unidades assistenciais sob
sua gestão, segundo normas
do MS.
- Avaliação
permanente do impacto das
ações do Sistema sobre as
condições de saúde dos seus
munícipes e sobre o seu meio
ambiente.
- Execução
das ações básicas de vigilância
sanitária, incluídas no PBVS.
- Execução
das ações básicas de epidemiologia,
de controle de doenças e de
ocorrências mórbidas, decorrentes
de causas externas, como acidentes,
violências e outras, incluídas
no TFECD.
- Elaboração
do relatório anual de gestão
e aprovação pelo CMS.
15.1.2.
Requisitos
- Comprovar
o funcionamento do CMS.
- Comprovar
a operação do Fundo Municipal
de Saúde.
- Apresentar
o Plano Municipal de Saúde
e comprometer-se a participar
da elaboração e da implementação
da PPI do estado, bem assim
da alocação de recursos expressa
na programação.
- Comprovar
capacidade técnica e administrativa
e condições materiais para
o exercício de suas responsabilidades
e prerrogativas quanto à contratação,
ao pagamento, ao controle
e à auditoria dos serviços
sob sua gestão.
- Comprovar
a dotação orçamentária do
ano e o dispêndio realizado
no ano anterior, correspondente
à contrapartida de recursos
financeiros próprios do Tesouro
Municipal, de acordo com a
legislação em vigor.
- Formalizar
junto ao gestor estadual,
com vistas à CIB, após aprovação
pelo CMS, o pleito de habilitação,
atestando o cumprimento dos
requisitos relativos à condição
de gestão pleiteada.
- Dispor
de médico formalmente designado
como responsável pela autorização
prévia, controle e auditoria
dos procedimentos e serviços
realizados.
- Comprovar
a capacidade para o desenvolvimento
de ações de vigilância sanitária.
- Comprovar
a capacidade para o desenvolvimento
de ações de vigilância epidemiológica.
- Comprovar
a disponibilidade de estrutura
de recursos humanos para supervisão
e auditoria da rede de unidades,
dos profissionais e dos serviços
realizados.
15.1.3.
Prerrogativas
- Transferência,
regular e automática, dos
recursos correspondentes ao
Piso da Atenção Básica (PAB).
- Transferência,
regular e automática, dos
recursos correspondentes ao
Piso Básico de Vigilância
Sanitária (PBVS).
- Transferência,
regular e automática, dos
recursos correspondentes às
ações de epidemiologia e de
controle de doenças.
- Subordinação,
à gestão municipal, de todas
as unidades básicas de saúde,
estatais ou privadas (lucrativas
e filantrópicas), estabelecidas
no território municipal.
15.2.
GESTÃO PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL
15.2.1.
Responsabilidades
- Elaboração
de toda a programação municipal,
contendo, inclusive, a referência
ambulatorial especializada
e hospitalar, com incorporação
negociada à programação estadual.
- Gerência
de unidades próprias, ambulatoriais
e hospitalares, inclusive
as de referência.
- Gerência
de unidades ambulatoriais
e hospitalares do estado e
da União, salvo se a CIB ou
a CIT definir outra divisão
de responsabilidades.
- Reorganização
das unidades sob gestão pública
(estatais, conveniadas e contratadas),
introduzindo a prática do
cadastramento nacional dos
usuários do SUS, com vistas
à vinculação da clientela
e sistematização da oferta
dos serviços.
- Garantia
da prestação de serviços em
seu território, inclusive
os serviços de referência
aos não-residentes, no caso
de referência interna ou externa
ao município, dos demais serviços
prestados aos seus munícipes,
conforme a PPI, mediado pela
relação gestor-gestor com
a SES e as demais SMS.
- Normalização
e operação de centrais de
controle de procedimentos
ambulatoriais e hospitalares
relativos à assistência aos
seus munícipes e à referência
intermunicipal.
- Contratação,
controle, auditoria e pagamento
aos prestadores de serviços
ambulatoriais e hospitalares,
cobertos pelo TFGM.
- Administração
da oferta de procedimentos
ambulatoriais de alto custo
e procedimentos hospitalares
de alta complexidade conforme
a PPI e segundo normas federais
e estaduais.
- Operação
do SIH e do SIA/SUS, conforme
normas do MS, e alimentação,
junto às SES, dos bancos de
dados de interesse nacional.
- Manutenção
do cadastro atualizado de
unidades assistenciais sob
sua gestão, segundo normas
do MS.
- Avaliação
permanente do impacto das
ações do Sistema sobre as
condições de saúde dos seus
munícipes e sobre o meio ambiente.
- Execução
das ações básicas, de média
e alta complexidade em vigilância
sanitária, bem como, opcionalmente,
as ações do PDAVS.
- Execução
de ações de epidemiologia,
de controle de doenças e de
ocorrências mórbidas, decorrentes
de causas externas, como acidentes,
violências e outras incluídas
no TFECD.
15.2.2.
Requisitos
- Comprovar
o funcionamento do CMS.
- Comprovar
a operação do Fundo Municipal
de Saúde.
- Participar
da elaboração e da implementação
da PPI do estado, bem assim
da alocação de recursos expressa
na programação.
- Comprovar
capacidade técnica e administrativa
e condições materiais para
o exercício de suas responsabilidades
e prerrogativas quanto à contratação,
ao pagamento, ao controle
e à auditoria dos serviços
sob sua gestão, bem como avaliar
o impacto das ações do Sistema
sobre a saúde dos seus munícipes.
- Comprovar
a dotação orçamentária do
ano e o dispêndio no ano anterior
correspondente à contrapartida
de recursos financeiros próprios
do Tesouro Municipal, de acordo
com a legislação em vigor.
- Formalizar,
junto ao gestor estadual com
vistas à CIB, após aprovação
pelo CMS, o pleito de habilitação,
atestando o cumprimento dos
requisitos específicos relativos
à condição de gestão pleiteada.
- Dispor
de médico formalmente designado
pelo gestor como responsável
pela autorização prévia, controle
e auditoria dos procedimentos
e serviços realizados.
- Apresentar
o Plano Municipal de Saúde,
aprovado pelo CMS, que deve
conter as metas estabelecidas,
a integração e articulação
do município na rede estadual
e respectivas responsabilidades
na programação integrada do
estado, incluindo detalhamento
da programação de ações e
serviços que compõem o sistema
municipal, bem como os indicadores
mediante dos quais será efetuado
o acompanhamento.
- Comprovar
o funcionamento de serviço
estruturado de vigilância
sanitária e capacidade para
o desenvolvimento de ações
de vigilância sanitária.
- Comprovar
a estruturação de serviços
e atividades de vigilância
epidemiológica e de controle
de zoonoses.
- Apresentar
o Relatório de Gestão do ano
anterior à solicitação do
pleito, devidamente aprovado
pelo CMS.
- Assegurar
a oferta, em seu território,
de todo o elenco de procedimentos
cobertos pelo PAB e, adicionalmente,
de serviços de apoio diagnóstico
em patologia clínica e radiologia
básicas.
- Comprovar
a estruturação do componente
municipal do Sistema Nacional
de Auditoria (SNA).
- Comprovar
a disponibilidade de estrutura
de recursos humanos para supervisão
e auditoria da rede de unidades,
dos profissionais e dos serviços
realizados.
15.2.3.
Prerrogativas
- Transferência,
regular e automática, dos
recursos referentes ao Teto
Financeiro da Assistência
(TFA).
- Normalização
complementar relativa ao pagamento
de prestadores de serviços
assistenciais em seu território,
inclusive quanto a alteração
de valores de procedimentos,
tendo a tabela nacional como
referência mínima, desde que
aprovada pelo CMS e pela CIB.
- Transferência
regular e automática fundo
a fundo dos recursos correspondentes
ao Piso Básico de Vigilância
Sanitária (PBVS).
- Remuneração
por serviços de vigilância
sanitária de média e alta
complexidade e, remuneração
pela execução do Programa
Desconcentrado de Ações de
Vigilância Sanitária (PDAVS),
quando assumido pelo município.
- Subordinação,
à gestão municipal, do conjunto
de todas as unidades ambulatoriais
especializadas e hospitalares,
estatais ou privadas (lucrativas
e filantrópicas), estabelecidas
no território municipal.
- Transferência
de recursos referentes às
ações de epidemiologia e controle
de doenças, conforme definição
da CIT.
sobe
16. CONDIÇÕES DE GESTÃO DO ESTADO
As
condições de gestão, estabelecidas
nesta NOB, explicitam as responsabilidades
do gestor estadual, os requisitos
relativos às modalidades de gestão
e as prerrogativas que favorecem
o seu desempenho.
A
habilitação dos estados às diferentes
condições de gestão significa
a declaração dos compromissos
assumidos por parte do gestor
perante os outros gestores e perante
a população sob sua responsabilidade.
A
partir desta NOB, os estados poderão
habilitar-se em duas condições
de gestão:
- GESTÃO
AVANÇADA DO SISTEMA ESTADUAL;
e
- GESTÃO
PLENA DO SISTEMA ESTADUAL.
Os
estados que não aderirem ao processo
de habilitação, permanecem na
condição de gestão convencional,
desempenhando as funções anteriormente
assumidas ao longo do processo
de implantação do SUS, não fazendo
jus às novas prerrogativas introduzidas
por esta NOB, exceto ao PDAVS
nos termos definidos pela SVS/MS.
Essa condição corresponde ao exercício
de funções mínimas de gestão do
Sistema, que foram progressivamente
incorporadas pelas SES, não estando
sujeita a procedimento específico
de habilitação nesta NOB.
16.1. Responsabilidades comuns
às duas condições de gestão
estadual
- Elaboração
da PPI do estado, contendo
a referência intermunicipal
e coordenação da negociação
na CIB para alocação dos recursos,
conforme expresso na programação.
- Elaboração
e execução do Plano Estadual
de Prioridades de Investimentos,
negociado na CIB e aprovado
pelo CES.
- Gerência
de unidades estatais da hemorrede
e de laboratórios de referência
para controle de qualidade,
para vigilância sanitária
e para a vigilância epidemiológica.
- Formulação
e execução da política de
sangue e hemoterapia.
- Organização
de sistemas de referência,
bem como a normalização e
operação de câmara de compensação
de AIH, procedimentos especializados
e de alto custo e ou alta
complexidade.
- Formulação
e execução da política estadual
de assistência farmacêutica,
em articulação com o MS.
- Normalização
complementar de mecanismos
e instrumentos de administração
da oferta e controle da prestação
de serviços ambulatoriais,
hospitalares, de alto custo,
do tratamento fora do domicílio
e dos medicamentos e insumos
especiais.
- Manutenção
do cadastro atualizado de
unidades assistenciais sob
sua gestão, segundo normas
do MS.
- Cooperação
técnica e financeira com o
conjunto de municípios, objetivando
a consolidação do processo
de descentralização, a organização
da rede regionalizada e hierarquizada
de serviços, a realização
de ações de epidemiologia,
de controle de doenças, de
vigilância sanitária, bem
assim o pleno exercício das
funções gestoras de planejamento,
controle, avaliação e auditoria.
- Implementação
de políticas de integração
das ações de saneamento às
de saúde.
- Coordenação
das atividades de vigilância
epidemiológica e de controle
de doenças e execução complementar
conforme previsto na Lei nº
8.080/90.
- Execução
de operações complexas voltadas
ao controle de doenças que
possam se beneficiar da economia
de escala.
- Coordenação
das atividades de vigilância
sanitária e execução complementar
conforme previsto na Lei nº
8.080/90.
- Execução
das ações básicas de vigilância
sanitária referente aos municípios
não habilitados nesta NOB.
- Execução
das ações de média e alta
complexidade de vigilância
sanitária, exceto as realizadas
pelos municípios habilitados
na condição de gestão plena
de sistema municipal.
- Execução
do PDAVS nos termos definidos
pela SVS/MS.
- Apoio
logístico e estratégico às
atividades à atenção à saúde
das populações indígenas,
na conformidade de critérios
estabelecidos pela CIT.
16.2. Requisitos comuns às duas
condições de gestão estadual
- Comprovar
o funcionamento do CES.
- Comprovar
o funcionamento da CIB.
- Comprovar
a operação do Fundo Estadual
de Saúde.
- Apresentar
o Plano Estadual de Saúde,
aprovado pelo CES, que deve
conter:
- as
metas pactuadas;
- a
programação integrada
das ações ambulatoriais,
hospitalares e de alto
custo, de epidemiologia
e de controle de doenças
incluindo, entre
outras, as atividades
de vacinação, de controle
de vetores e de reservatórios
de saneamento,
de pesquisa e desenvolvimento
tecnológico, de educação
e de comunicação em saúde,
bem como as relativas
às ocorrências mórbidas
decorrentes de causas
externas;
- as
estratégias de descentralização
das ações de saúde para
municípios;
- as
estratégias de reorganização
do modelo de atenção;
e
- os
critérios utilizados e
os indicadores por meio
dos quais é efetuado o
acompanhamento das ações.
- Apresentar
relatório de gestão aprovado
pelo CES, relativo ao ano
anterior à solicitação do
pleito.
- Comprovar
a transferência da gestão
da atenção hospitalar e ambulatorial
aos municípios habilitados,
conforme a respectiva condição
de gestão.
- Comprovar
a estruturação do componente
estadual do SNA.
- Comprovar
capacidade técnica e administrativa
e condições materiais para
o exercício de suas responsabilidades
e prerrogativas, quanto a
contratação, pagamento, controle
e auditoria dos serviços sob
sua gestão e quanto à avaliação
do impacto das ações do Sistema
sobre as condições de saúde
da população do estado.
- Comprovar
a dotação orçamentária do
ano e o dispêndio no ano anterior,
correspondente à contrapartida
de recursos financeiros próprios
do Tesouro Estadual, de acordo
com a legislação em vigor.
- Apresentar
à CIT a formalização do pleito,
devidamente aprovado pelo
CES e pela CIB, atestando
o cumprimento dos requisitos
gerais e específicos relativos
à condição de gestão pleiteada.
- Comprovar
a criação do Comitê Interinstitucional
de Epidemiologia, vinculado
ao Secretário Estadual de
Saúde.
- Comprovar
o funcionamento de serviço
de vigilância sanitária no
estado, organizado segundo
a legislação e capacidade
de desenvolvimento de ações
de vigilância sanitária.
- Comprovar
o funcionamento de serviço
de vigilância epidemiológica
no estado.
16.3. GESTÃO AVANÇADA DO SISTEMA
ESTADUAL
16.3.1.
Responsabilidades Específicas
- Contratação,
controle, auditoria e pagamento
do conjunto dos serviços,
sob gestão estadual, contidos
na FAE;
- Contratação,
controle, auditoria e pagamento
dos prestadores de serviços
incluídos no PAB dos municípios
não habilitados;
- Ordenação
do pagamento dos demais serviços
hospitalares e ambulatoriais,
sob gestão estadual;
- Operação
do SIA/SUS, conforme normas
do MS, e alimentação dos bancos
de dados de interesse nacional.
16.3.2.
Requisitos Específicos
- Apresentar
a programação pactuada e integrada
ambulatorial, hospitalar e
de alto custo, contendo a
referência intermunicipal
e os critérios para a sua
elaboração.
- Dispor
de 60% dos municípios do estado
habilitados nas condições
de gestão estabelecidas nesta
NOB, independente do seu contingente
populacional; ou 40% dos municípios
habilitados, desde que, nestes,
residam 60% da população.
- Dispor
de 30% do valor do TFA comprometido
com transferências regulares
e automáticas aos municípios.
16.3.3.
Prerrogativas
- Transferência
regular e automática dos recursos
correspondentes à Fração Assistencial
Especializada (FAE) e ao Piso
Assistencial Básico (PAB)
relativos aos municípios não-habilitados.
- Transferência
regular e automática do Piso
Básico de Vigilância Sanitária
(PBVS) referente aos municípios
não habilitados nesta NOB.
- Transferência
regular e automática do Índice
de Valorização do Impacto
em Vigilância Sanitária (IVISA).
- Remuneração
por serviços produzidos na
área da vigilância sanitária.
- Transferência
de recursos referentes às
ações de epidemiologia e controle
de doenças.
16.4. GESTÃO PLENA DO SISTEMA
ESTADUAL
16.4.1.
Responsabilidades Específicas
- Contratação,
controle, auditoria e pagamento
aos prestadores do conjunto
dos serviços sob gestão estadual,
conforme definição da CIB.
- Operação
do SIA/SUS e do SIH/SUS, conforme
normas do MS, e alimentação
dos bancos de dados de interesse
nacional.
16.4.2.
Requisitos Específicos
- Comprovar
a implementação da programação
integrada das ações ambulatoriais,
hospitalares e de alto custo,
contendo a referência intermunicipal
e os critérios para a sua
elaboração.
- Comprovar
a operacionalização de mecanismos
de controle da prestação de
serviços ambulatoriais e hospitalares,
tais como: centrais de controle
de leitos e internações, de
procedimentos ambulatoriais
e hospitalares de alto/custo
e ou complexidade e de marcação
de consultas especializadas.
- Dispor
de 80% dos municípios habilitados
nas condições de gestão estabelecidas
nesta NOB, independente do
seu contingente populacional;
ou 50% dos municípios, desde
que, nestes, residam 80% da
população.
- Dispor
de 50% do valor do TFA do
estado comprometido com transferências
regulares e automáticas aos
municípios.
16.4.3.
Prerrogativas
- Transferência
regular e automática dos recursos
correspondentes ao valor do
Teto Financeiro da Assistência
(TFA), deduzidas as transferências
fundo a fundo realizadas a
municípios habilitados.
- Transferência
regular e automática dos recursos
correspondentes ao Índice
de Valorização de Resultados
(IVR).
- Transferência
regular e automática do Piso
Básico de Vigilância Sanitária
(PBVS) referente aos municípios
não habilitados nesta NOB.
- Transferência
regular e automática do Índice
de valorização do Impacto
em Vigilância Sanitária (IVISA).
- Remuneração
por serviços produzidos na
área da vigilância sanitária.
- Normalização
complementar, pactuada na
CIB e aprovada pelo CES, relativa
ao pagamento de prestadores
de serviços assistenciais
sob sua contratação, inclusive
alteração de valores de procedimentos,
tendo a tabela nacional como
referência mínima.
- Transferência
de recursos referentes às
ações de epidemiologia e de
controle de doenças.
sobe
17. DISPOSIÇÕES GERAIS E TRANSITÓRIAS
17.
1. As responsabilidades que
caracterizam cada uma das condições
de gestão definidas nesta NOB
constituem um elenco mínimo
e não impedem a incorporação
de outras pactuadas na CIB e
aprovadas pelo CES, em especial
aquelas já assumidas em decorrência
da NOB-SUS Nº 01/93.
17.2.
No processo de habilitação às
condições de gestão estabelecidas
nesta NOB, são considerados
os requisitos já cumpridos para
habilitação nos termos da NOB-SUS
Nº 01/93, cabendo ao município
ou ao estado pleiteante a comprovação
exclusiva do cumprimento dos
requisitos introduzidos ou alterados
pela presente Norma Operacional,
observando os seguintes procedimentos:
17.2.1.para
que os municípios habilitados
atualmente nas condições de
gestão incipiente e parcial
possam assumir a condição plena
da atenção básica definida nesta
NOB, devem apresentar à CIB
os seguintes documentos, que
completam os requisitos para
habilitação:
17.2.1.1.
ofício do gestor municipal pleiteando
a alteração na condição de gestão;
17.2.1.2.
ata do CMS aprovando o pleito
de mudança de habilitação;
17.2.1.3.
ata das três últimas reuniões
do CMS;
17.2.1.4.
extrato de movimentação bancária
do Fundo Municipal de Saúde
relativo ao trimestre anterior
à apresentação do pleito;
17.2.1.5.
comprovação, pelo gestor municipal,
de condições técnicas para processar
o SIA/SUS;
17.2.1.6.
declaração do gestor municipal
comprometendo-se a alimentar,
junto à SES, o banco de dados
nacional do SIA/SUS;
17.2.1.7.
proposta aprazada de estruturação
do serviço de controle e avaliação
municipal;
17.2.1.8.
comprovação da garantia de oferta
do conjunto de procedimentos
coberto pelo PAB; e
17.2.1.9.
ata de aprovação do relatório
de gestão no CMS;
17.2.2.
para que os municípios habilitados
atualmente na condição de gestão
semiplena possam assumir a condição
de gestão plena do sistema municipal
definida nesta NOB, devem comprovar
à CIB:
17.2.2.1.
a aprovação do relatório de
gestão pelo CMS, mediante apresentação
da ata correspondente;
17.2.2.2.
a existência de serviços que
executem os procedimentos cobertos
pelo PAB no seu território,
e de serviços de apoio diagnóstico
em patologia clínica e radiologia
básica simples, oferecidos no
próprio município ou contratados
de outro gestor municipal;
17.2.2.3.a
estruturação do componente municipal
do SNA; e
17.2.2.4.a
integração e articulação do
município na rede estadual e
respectivas responsabilidades
na PPI. Caso o município não
atenda a esse requisito, pode
ser enquadrado na condição de
gestão plena da atenção básica
até que disponha de tais condições,
submetendo-se, neste caso, aos
mesmos procedimentos referidos
no item 17.2.1;
17.2.3.
os estados habilitados atualmente
nas condições de gestão parcial
e semiplena devem apresentar
a comprovação dos requisitos
adicionais relativos à nova
condição pleiteada na presente
NOB.
17.3.
A habilitação de municípios
à condição de gestão plena da
atenção básica é decidida na
CIB dos estados habilitados
às condições de gestão avançada
e plena do sistema estadual,
cabendo recurso ao CES. A SES
respectiva deve informar ao
MS a habilitação procedida,
para fins de formalização por
portaria, observando as disponibilidades
financeiras para a efetivação
das transferências regulares
e automáticas pertinentes. No
que se refere à gestão plena
do sistema municipal, a habilitação
dos municípios é decidida na
CIT, com base em relatório da
CIB e formalizada em ato da
SAS/MS. No caso dos estados
categorizados na condição de
gestão convencional, a habilitação
dos municípios a qualquer das
condições de gestão será decidida
na CIT, com base no processo
de avaliação elaborado e encaminhado
pela CIB, e formalizada em ato
do MS.
17.4.
A habilitação de estados a qualquer
das condições de gestão é decidida
na CIT e formalizada em ato
do MS, cabendo recurso ao CNS.
17.5.
Os instrumentos para a comprovação
do cumprimento dos requisitos
para habilitação ao conjunto
das condições de gestão de estados
e municípios, previsto nesta
NOB, estão sistematizados no
ANEXO I.
17.6.
Os municípios e estados habilitados
na forma da NOB-SUS Nº 01/93
permanecem nas respectivas condições
de gestão até sua habilitação
em uma das condições estabelecidas
por esta NOB, ou até a data
limite a ser fixada pela CIT.
17.7.
A partir da data da publicação
desta NOB, não serão procedidas
novas habilitações ou alterações
de condição de gestão na forma
da NOB-SUS Nº 01/93. Ficam excetuados
os casos já aprovados nas CIB,
que devem ser protocolados na
CIT, no prazo máximo de 30 dias.
17.8.
A partir da publicação desta
NOB, ficam extintos o Fator
de Apoio ao Estado, o Fator
de Apoio ao Município e as transferências
dos saldos de teto financeiro
relativos às condições de gestão
municipal e estadual parciais,
previstos, respectivamente,
nos itens 3.1.4; 3.2; 4.1.2
e 4.2.1 da NOB-SUS Nº 01/93.
17.9.
A permanência do município na
condição de gestão a que for
habilitado, na forma desta NOB,
está sujeita a processo permanente
de acompanhamento e avaliação,
realizado pela SES e submetido
à apreciação da CIB, tendo por
base critérios estabelecidos
pela CIB e pela CIT, aprovados
pelos respectivos Conselhos
de Saúde.
17.10.
De maneira idêntica, a permanência
do estado na condição de gestão
a que for habilitado, na forma
desta NOB, está sujeita a processo
permanente de acompanhamento
e avaliação, realizado pelo
MS e submetido à apreciação
da CIT, tendo por base critérios
estabelecidos por esta Comissão
e aprovados pelo CNS.
17.11.
O gestor do município habilitado
na condição de Gestão Plena
da Atenção Básica que ainda
não dispõe de serviços suficientes
para garantir, à sua população,
a totalidade de procedimentos
cobertos pelo PAB, pode negociar,
diretamente, com outro gestor
municipal, a compra dos serviços
não disponíveis, até que essa
oferta seja garantida no próprio
município.
17.12.
Para implantação do PAB, ficam
as CIB autorizadas a estabelecer
fatores diferenciados de ajuste
até um valor máximo fixado pela
CIT e formalizado por portaria
do Ministério (SAS/MS). Esses
fatores são destinados aos municípios
habilitados, que apresentam
gastos per capita em ações de
atenção básica superiores ao
valor per capita nacional único
(base de cálculo do PAB), em
decorrência de avanços na organização
do sistema. O valor adicional
atribuído a cada município é
formalizado em ato próprio da
SES.
17.13.
O valor per capita nacional
único, base de cálculo do PAB,
é aplicado a todos os municípios,
habilitados ou não nos termos
desta NOB. Aos municípios não
habilitados, o valor do PAB
é limitado ao montante do valor
per capita nacional multiplicado
pela população e pago por produção
de serviço.
17.14.
Num primeiro momento, em face
da inadequação dos sistemas
de informação de abrangência
nacional para aferição de resultados,
o IVR é atribuído aos estados
a título de valorização de desempenho
na gestão do Sistema, conforme
critérios estabelecidos pela
CIT e formalizados por portaria
do Ministério (SAS/MS).
17.15.
O MS continua efetuando pagamento
por produção de serviços (relativos
aos procedimentos cobertos pelo
PAB) diretamente aos prestadores,
somente no caso daqueles municípios
não-habilitados na forma desta
NOB, situados em estados em
gestão convencional.
17.16.
Também em relação aos procedimentos
cobertos pela FAE, o MS continua
efetuando o pagamento por produção
de serviços diretamente a prestadores,
somente no caso daqueles municípios
habilitados em gestão plena
da atenção básica e os não habilitados,
na forma desta NOB, situados
em estados em gestão convencional.
17.17.
As regulamentações complementares
necessárias à operacionalização
desta NOB são objeto de discussão
e negociação na CIT, observadas
as diretrizes estabelecidas
pelo CNS, com posterior formalização,
mediante portaria do MS.
SIGLAS
UTILIZADAS
- AIH
- Autorização de Internação
Hospitalar
- CES
- Conselho Estadual de Saúde
- CIB
- Comissão Intergestores Bipartite
- CIT
- Comissão Intergestores Tripartite
- CMS
- Conselho Municipal de Saúde
- CNS
- Conselho Nacional de Saúde
- COFINS
- Contribuição Social para o
Financiamento da Seguridade
Social
- CONASEMS
- Conselho Nacional de Secretários
Municipais de Saúde
- CONASS
- Conselho Nacional de Secretários
Estaduais de Saúde
- FAE
- Fração Assistencial Especializada
- FIDEPS
- Fator de Incentivo ao Desenvolvimento
do Ensino e da Pesquisa
- FNS
- Fundação Nacional de Saúde
- INSS
- Instituto Nacional de Seguridade
Social
- IVH-E
- Índice de Valorização Hospitalar
de Emergência
- IVISA
- Índice de Valorização do Impacto
em Vigilânica Sanitária
- IVR
- Índice de Valorização de Resultados
- MS
- Ministério da Saúde
- NOB
- Norma Operacional Básica
- PAB
- Piso Assistencial Básico.
- PACS
- Programa de Agentes Comunitários
de Saúde
- PBVS
- Piso Básico de Vigilância
Sanitária
- PDAVS
- Programa Desconcentrado de
Ações de Vigilância Sanitária
- PPI
- Programação Pactuada e Integrada
- PSF
- Programa de Saúde da Família
- SAS
- Secretaria de Assistência
à Saúde
- SES
- Secretaria Estadual de Saúde
- SIA/SUS
- Sistema de Informações Ambulatoriais
do SUS
- SIH/SUS
- Sistema de Informações Hospitalares
do SUS
- SMS
- Secretaria Municipal de Saúde
- SNA
- Sistema Nacional de Auditoria
- SUS
- Sistema Único de Saúde
- SVS
- Secretaria de Vigilância Sanitária
- TFA
- Teto Financeiro da Assistência
- TFAE
- Teto Financeiro da Assistência
do Estado
- TFAM
- Teto Financeiro da Assistência
do Município
- TFECD
- Teto Financeiro da Epidemiologia
e Controle de Doenças
- TFG
- Teto Financeiro Global
- TFGE
- Teto Financeiro Global do
Estado
- TFGM
- Teto Financeiro Global do
Município
- TFVS
- Teto Financeiro da Vigilância
Sanitária
sobe
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